Количество структурных элементов пак микоплазмы. Микоплазмоз — триггер в формировании соматической патологии у детей
Антропонозные бактериальные инфекции человека, поражающие органы дыхания или мочеполовой тракт.
Микоплазмы относятся к классу Mollicutes, который включает 3 порядка: Acholeplasmatales, Mycoplasmatales, Anaeroplasmatales.
Впервые микоплазмы были обнаружены французскими ученьщи Нокаром и Ру в 1898 г. в фильтрате плевральной жидкости коров, больных плевропневмонией. Поэтому первоначально их назвали возбудителями плевропневмонии - РРО (pleuropneumonia organisms). В дальнейшем сходные с РРО организмы были найдены у человека и животных при различных патологических состояниях: заболеваниях ревматического характера, инфекциях дыхательных путей, воспалении мочеполовой системы. Все они были обозначены как PPLO - организмы, сходные с возбудителями плевропневмонии (pleuropneumonia like organisms).
Микоплазмы имеют различную форму: сферическую, овальную, тонких нитей и звезд. По размерам большие из них приближаются к бактериям, мельчайшие (125- 150 нм) могут, как и вирусы, проходить через поры фарфоровых фильтров. Микоплазмы не имеют клеточной стенки и окружены тонкой трехслойной цитоплазматической мембраной, состоящей из липопротеидов. В отличие от вирусов они содержат как ДНК, так и РНК; их можно выращивать на искусственных питательных средах при добавлении лошадиной сыворотки. По классификации Берджи микоплазмы отнесены к группе 19. Микоплазмы широко распространены в природе. Их выделяют из почвы, сточных вод, от животных и человека. Известны микоплазмы, обитающие на слизистых оболочках рта и половых путей.
Микоплазмы по своей морфологии и биологии сходны со стабильными L-формами бактерий. Поэтому предполагают, что микоплазмы возникли в результате генетических- мутаций из бактерий, лишившихся клеточной стенки.
Морфология: Отсутствие ригидной клеточной стенки, полиморфизм клеток, пластичность, осмотическую чувствительность, резистентность к различным агентам, подавляющим синтез клеточной стенки, в том числе к пенициллину и его производным. Грам «-», лучше окрашиваются по Романовскому-Гимзе; различают подвижные и неподвижные виды. Клеточная мембрана находится в жидкокристаллическом состоянии; включает белки, погруженные в два липидных слоя, основной компонент которых - холестерин.
Культуральные свойства . Хемоорганотрофы, основной источник энергии - глюкоза или аргинин. Растут при температуре 30С. Большинство видов - факультативные анаэробы; чрезвычайно требовательны к питательным средам и условиям культивирования. Питательные среды (экстракт говяжьего сердца, дрожжевой экстракт, пептон, ДНК, глюкоза, аргинин).
Культивируют на жидких, полужидких и плотных питательных средах.
Биохимическая активность : Низкая. Выделяют 2 группы микоплазм: 1. разлагающие с образованием кислоты глюкозу, мальтозу, маннозу, фруктозу, крахмал и гликоген; 2.окисляющие глутамат и лактат, но не ферментирующие углеводы. Все виды не гидролизуют мочевину.
Антигенная структура: Сложная, имеет видовые различия; основные АГ представлены фосфо- и гликолипидами, полисахаридами и белками; наиболее иммунногенны поверхностные АГ, включающие углеводы в составе сложных гликолипидных, липогликановых и гликопротеиновых комплексов.
Факторы патогенности: адгезины, токсины, ферменты агрессии и продукты метаболизма. Адгезины входят в состав поверхностных АГ и обуславливают адгезию на клетках хозяина. Предполагают наличиенейротоксина у некоторых штаммов М. pneumoniae, так как часто инфекции дыхательных путей сопровождают поражения нервной системы. Эндотоксины выделены у многих патогенных микоплазм. У некоторых видов встречаются гемолизины. Среди ферментов агрессии основными факторами патогенности являются фосфолипаза А и аминопептидазы, гидролизующие фосфолипиды мембраны клетки. Протеазы, вызывающие дегрануляцию клеток, в том числе и тучных, расщепление молекул AT и незаменимых аминокислот.
Эпидемиология : М. pneumoniae колонизирует слизистую оболочку респираторного тракта; M. hominis, M. genitalium u U. urealyticum - «урогенитальные микоплазмы» - обитают в урогенитальном тракте.
Источник инфекции - больной человек. Механизм передачи - аэрогенный, основной путь передачи - воздушно-капельный.
Патогенез: Проникают в организм, мигрируют через слизистые оболочки, прикрепляются к эпителию через гликопротеиновые рецепторы. Микробы не проявляют выраженного цитопатогенного действия, но вызывают нарушения свойств клеток с развитием местных воспалительных реакций.
Клиника : Респираторный микоплазмоз - в форме инфекции верхних дыхательных путей, бронхита, пневмонии. Внереспираторные проявления: гемолитическая анемия, неврологические расстройства, осложнения со стороны ССС.
Иммунитет : для респираторного и урогенитального микоплазмоза характерны случаи повторного заражения.
Микробиологическая диагностика
Мазки из носоглотки, мокрота, бронхиальные смывы. При урогенитальных инфекциях исследуют мочу, соскобы с уретры, влагалища.
Для лабораторной диагностики микоплазменных инфекций используют культуральный, серологический и молекулярно-генетический методы.
При серодиагностике материалом для исследования служат мазки-отпечатки тканей, соскобы из уретры, влагалиша, в которых можно обнаружить АГ микоплазм в прямой и непрямой РИФ. Микоплазмы иуреаплазмы выявляются в виде зеленых гранул.
АГ микоплазм могут быть обнаружены также в сыворотке крови больных. Для этого используют ИФА.
Для серодиагностики респираторного микоплазмоза определяют специфические AT в парных сыворотках больного. При урогенитальных микоплазмозах в ряде случаев проводят серодиагностику, ATопределяют чаше всего в РПГА и ИФА.
Лечение
Антибиотики. Этиотропная химиотерапия.
Профилактика
Неспецифическая.
Современная систематика относит представителей семейства Mycoplasmatacea к классу Mollicutes (молликут - “мягкокожих”), объединяющему микоплазмы, уреаплазмы, ахолеплазмы (первые три рода молликут встречаются у человека, среди них встречаются патогенные и сапрофитические виды), спироплазмы и анаэроплазмы.
Наиболее типичны мелкие кокковидные формы, выражен полиморфизм.
Культуральные и биохимические свойстваМикоплазмы прихотливы к условиям культивирования. В составе сред необходимы холестерин и стерины, нативные сыворотки, витамины, соли. Основным источником энергии являются углеводы (особенно глюкоза) или аминокислоты (аргинин). Для усиления восстановительных свойств сред добавляют L- цистеин.
Используют различные варианты жидких, полужидких и плотных питательных сред, включающих гидролизаты мяса, казеина, ферментативный пептон, аутолизат пекарских дрожжей, сыворотку крови лошадей (больше всего холестерина), основной субстрат - глюкозу (для глюкозоферментирующих микоплазм), аргинин (для аргинин- утилизирующих микоплазм), мочевину (для уреаплазм), селективные антибиотики (пенициллин и его синтетические аналоги, амфотеррицин, нистатин или низорал, для уреаплазм - линкомицин), индикатор рН (бромтимоловый синий или феноловый красный).
Оптимум температуры для культивирования от + 35 до +37С. Оптимум рН для уреаплазм и аргинин- утилизирующих микоплазм - 6,0 - 6,5. При росте уреаплазм, обладающих ферментом уреазой, происходит расщепление мочевины до аммиака с повышением рН (сдвиг в щелочную сторону) и с изменением цвета среды с бромтимоловым синим из желто - лимонного до зеленого без образования значительного осадка и без помутнения среды. Аналогично происходит изменение цвета сред при росте аргинин- утилизующих микоплазм на средах с добавлением аргинина.
Оптимум рН для глюкозоверментирующих микоплазм (M.genitalium, M.fermentans, M.pneumoniae) - около 8,0. Эти микоплазмы ферментируют глюкозу до углекислого газа со сдвигом рН в кислую сторону и изменением цвета среды с зеленого на желто - лимонный.
Колонии уреаплазм (ранее называли Т- микоплазмами от “tiny -маленький”) значительно меньше колоний классических микоплазм, на средах с добавлением сульфата марганца их колонии окрашиваются в золотисто - коричневый цвет, в отличии от микоплазм уреаплазмы мало чувствительны к небольшим дозам линкомицина (15 мкг/ мл).
Антигенная структураМикоплазмы характеризуются выраженной гетерогенностью и изменчивостью антигенной структуры (антигенный полиморфизм). Известно 16 серотипов U.urealyticum, разделенных на серогруппы А и В. Степень гомологии серотипов существенно отличается. Часто выделяют от больных смешанные культуры различных серотипов. Выделяют биовары уреаплазм, отличающиеся по вирулентности и строению гена основного фермента - уреазы. Аналогичная динамичность и гетерогенность антигенной структуры и наличие различных сероваров характерна и для различных видов классических микоплазм. По биохимическим и в определенной мере антигенным свойствам среди микоплазм имеются виды - двойники (например, M.pneumoniae и M.genitalium). Среди антигенов выделяют белки - адгезины, фосфо - и гликолипиды, полисахаридные компоненты.
Факторы патогенности1. Адгезины (обеспечивают взаимодействие с клетками хозяина).
2. Эндотоксины (не тождественны ЛПС грамотрицательных бактерий).
3. Гемолизины (особенно - у M.pneumoniae).
4. Экзотоксины (плохо изучены и известны у немногих видов).
5. Ферменты - фосфолипаза А, аминопептидазы, протеазы, нейраминидаза.
Патогенез
1. Взаимодействие с фагоцитирующими клетками вызывает цитопатический или цитотоксический эффект и гибель фагоцитов или приводит к длительной персистенции микоплазм в фагосомах фагоцитов.
2. Воздействие микоплазм на макрофаги приводит к нарушению их функций.
3. Персистенция микоплазм на мембранах лимфоидных клеток оказывает существенное влияние на их функции, в том числе непосредственное деструктивное воздействие на иммунокомпетентные клетки (M.fermentans оказывает СПИДо - подобное действие на иммунную систему).
4. Микоплазмы действуют на эритропоэз, т.е. на гомеостаз организма.
5. Обмен антигенными компонентами мембран с клетками хозяина обеспечивает антигенную мимикрию и развитие аутоиммунных реакций.
6. Отсутствие клеточной стенки и частоя локализация микоплазм в инвагинатах мембран клеток объясняет их слабую иммуногенность и защиту от действия антител. Этому способствует и высокая антигенная изменчивость молликут.
7. Микоплазмы способны воздействовать на хромосомный аппарат клеток хозяина (на соматические и половые клетки), вызывая хромосомные абберации.
8. Ряд продуктов метаболизма оказывает токсическое воздействие на инфицированные клетки. Так, глюкозоферментирующие микоплазмы резко снижают рН и оказывают этим деструктивное действие на эпителиальные клетки.
Частота распространения отдельных видов микоплазм
Среди урогенитальных молликут на первом месте уреаплазмы, на втором - M.hominis, они по частоте встречаемости уступают только хламидиям. Большинство микоплазм - возбудители оппортунистических инфекций, наиболее часто их выявляют у категорий риска (больные с воспалительными процессами гениталий, часто меняющие сексуальных партнеров и др.), у беременных. Наибольший патогенный потенциал признают за M.pneumoniae, M.fermentans, U.urealyticum, M.hominis. M.pneumoniae - один из распространенных возбудителей, вызывающих пневмонии и другие инфекционные заболевания дыхательных путей человека. Большинство выделяемых от животных микоплазм не имеет медицинского значения.
Лабораторная диагностика
Наиболее оптимальна культуральная (бактериологическая) диагностика с использованием жидких и плотных питательных сред, особенно в сочетании с антибиотикограммой и определением титра микоплазм (уреаплазм) в нативных образцах. Преимущества этого подхода: быстрота (для уреаплазм 1-2 суток, для микоплазм - до 3 суток), простота (цветной пробирочный тест), достоверность (селективность сред, учет биохимизма возбудителей), возможность определения конценрации (титр 10000 цветообразующих единиц - ЦОЭ имеет диагностическое значение) и чувствительности к различным препаратам на основе антибиотикограммы (повышает эффективность лечения), возможность достоверного контроля эффективности лечения (растут только жизнеспособные микоплазмы).
Наиболее чувствительна ПЦР - диагностика. Однако: возможны ложно - положительные и ложно - отрицательные результаты, длительность выявления положительных результатов контроля излеченности, невозможность определения титра микоплазм (не разработаны количественные методики) и чувствительности к препаратам.
Люминесцентная диагностика дает неудовлетворительные результаты чаще, чем при выявлении хламидий. Это связано с малыми линейными размерами возбудителей, серологической гетерогенностью и антигенной изменчивостью, возможностью перекрестных реакций между различными видами, наличием диагностических препаратов только для выявления уреаплазм и M.hominis.
Серологические методы многочисленны, однако коммерческие препараты отсутствуют, существуют проблемы в интерпретации результатов.
Лечение должно быть основано на подборе чувствительных антибиотиков (чаще применяют макролиды, тетрациклины - доксициклин) и бактериологическом контроле эффективности лечения. Имеются устойчивые к тетрациклинам, макролидам и другим антибиотикам штаммы (связано с наличием плазмид устойчивости). У микоплазм имеются специфические вирусы, в т.ч. бактериофаги. В лечебных и диагностических целях они до настоящего времени не используются.
Специфическая профилактика не разработана. Иммунитет нестойкий, серотипоспецифический.
Микоплазмоз – воспалительное инфекционное заболевание, которое развивается при размножении микоплазм, мельчайших из известных бактерий. Обитают они в самых разных организмах, в том числе в человеке и животных. Микоплазмы не имеют собственной клеточной стенки, только мембрану, за счёт чего легко прикрепляются к клеткам эпителия мочеполовой, дыхательной системы и к сперматозоидам. Также поражают суставы и слизистую глаз, могут стать причиной аутоиммунных реакций (аллергия на ткани собственного организма).
Всего известно более 100 видов микоплазм, из них для человека опасны только пять:
“половые” виды микоплазм
- Mycoplasma genitalium , Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum вызывают урогенитальный микоплазмоз либо ;
- Mycoplasma pneumonie – респираторный микоплазмоз;
- М . fermentans и М. penetrans способствуют развитию симптоматики СПИДа.
Микоплазмы считают условно-патогенными: они могут стать причиной заболеваний, но только в случае ослабления организма. У здоровых людей ничем себя не проявляют, являясь бактериями-комменсалами , не принося никакой пользы или вреда. Бессимптомное присутствие микоплазм (М . hominis ) выявлено у половины женщин и у 1/4 среди всех новорожденных девочек. У мужчин носительство практически не выявляется, при заражении возможно самоизлечение.
Пути заражения – при половом контакте, также инфекция передаётся ребёнку во время беременности и родов от матери. Бытовой путь маловероятен: микоплазмы чувствительны к высоким температурам и влажности, погибают под действием ультрафиолета и слабой радиации, кислых и щелочных растворов, но длительно устойчивы к холоду. Существовать и размножаться они могут только внутри организма, при температуре до 37 0 .
Проявления микоплазмоза у женщин
Урогенитальный микоплазмоз у женщин проявляется в виде бактериального вагиноза (), микоплазменного , воспаления матки, маточных труб и яичников, пиелонефрита. Возбудитель – Mycoplasma hominis . Часто микоплазмоз сочетается с и уреаплазмозом.
Причиной женского бесплодия при микоплазмозе становится хроническое воспаление внутренних половых органов.
Бактериальный вагиноз
Бактериальный вагиноз – это нарушение баланса микрофлоры во влагалище. В норме оно заселено лактобациллами, которые продуцируют молочную кислоту и сильный окислитель – перекись водорода, препятствующие развитию патогенных и условно-патогенных бактерий. Если лактобацилл по каким-либо причинам стало меньше, то кислотность стенок влагалища снижается и начинается бурное размножение микроорганизмов. С лактобациллами обычно соседствуют Mycoplasma hominis и Gardnerella vaginalis , с ростом их популяций и связаны клинические проявления бактериального вагиноза.
При бактериальном вагинозе патогенные бактерии облепляют клетки влагалища
Причины развития вагиноза:
- Частые спринцевания с антисептиками, содержащими хлор (мирамистин, гибитан );
- Презервативы или контрацептивные свечи с 9-ноноксинолом (пантенокс овал, ноноксинол );
- Бесконтрольное применение пероральных антибиотиков, суппозиториев или вагинальных таблеток с антибиотиками (тержинан, бетадин, полжинакс );
- Смена половых партнёров.
Симптомы вагиноза – , необильные и жидкие , серовато-белого цвета, имеющие запах тухлой рыбы. Женщины часто связывают появление неприятного амбре с недостатками личной гигиены и используют спринцевания. Однако эти действия только обостряют воспаление и способствуют распространению микопалзмоза на шейку матки и восходящее инфицирование вплоть до яичников. Среди возможных осложнений гарднереллёза – , сальпинго- и бесплодие, а также проблемы с не вынашиванием беременности и преждевременными родами.
Уретрит
Уретрит – воспаление мочеиспускательного канала, связан с Mycoplasma genitalium . В 30-49% негонококковых уретритов определяется микоплазмы, причём у женщин их находят чаще и в более высоких титрах, чем у мужчин. Симптомы типичны – , слизистые или с примесью гноя . При остром течении поднимается температура, проявляется общая интоксикация (головные и мышечные боли, озноб, слабость). Восходящая их уретры инфекция поражает мочевой пузырь, затем – мочеточники и почки, вызывая пиелонефрит.
Воздействие на репродуктивные органы
Воспаление матки и её придатков начинается с болей в области поясницы и нижней части живота, затем появляются слизистые выделения из шейки матки и влагалища, присоединяются кровотечения во время менструаций и между ними. Женщины жалуются на постоянную усталость и нехватку сил, отсутствие аппетита и нарушения сна. Такая картина характерна для хронического течения генитального микоплазмоза.
При острой форме болезни резко поднимается температура, выделения становятся обильными и гнойными. В процесс вовлекается брюшина, развивается ограниченный перитонит. Возможно образование абсцессов яичников и пиометры – скопления гноя в полости матки. Лечение в этих случаях хирургическое, с дренированием гнойного очага либо удалением органа.
Микоплазмоз и беременность
При беременности микоплазмоз может привести к заражению эндометрия и плодного яйца , запуску выработки веществ, которые повышают сократительную активность миометрия (мышечного слоя матки). В результате наблюдается замершая беременность и самопроизвольный аборт на ранних сроках. Опасность – неполный аборт, когда в полости матки остаются части плода или оболочек. На инородные тела матка сначала реагирует сокращениями, а затем – полным расслаблением; начинается сильное кровотечение, женщина быстро теряет сознание. Без интенсивной медицинской помощи возможен летальный исход.
Симптоматика микоплазмоза у мужчин
Основные проявления после заражения Mycoplasma genitalium у мужчин – уретрит и . Отличия от женского урогенитального микоплазмоза: характерно практически бессимптомное течение; моно-инфекция редко распространяется на почки, но часто заканчивается бесплодием; среди мужчин отсутствует носительство микоплазм.
Уретрит начинается с небольшого жжения при мочеиспускании, через пару дней симптомы исчезают. Воспаление предстательной железы протекает скрыто, появляется несильными тупыми болями в пояснице и постепенно нарастающими проблемами с эрекцией. Более ярко симптомы микоплазмоза проявляются при наличии комбинированной инфекции и сочетании с урогенитальным уреаплазмозом и хламидиозом. Уреаплазмы вместе с микоплазмами обнаруживают у 30-45% больных простатитом, хламидии – у 40% мужчин с негонококковыми уретритами. В таких случаях чаще появляются признаки артритов – боль в суставах, местные отёки и покраснение кожи; восходящей инфекции с поражением почек; локальных воспалений половых органов – (яички), (придатки яичек), (воспалённые семенные пузырьки).
Мужское бесплодие при микоплазмозе развивается не только по причине воспаления, но и при нарушении сперматогенеза.
Микоплазмоз у детей
У детей микоплазмоз наблюдается после заражения внутриутробно, в нормальных родах либо после кесарева сечения. Чаще поражаются верхние дыхательные пути – ринит и фарингит, потом развиваются трахеит и бронхит, а затем пневмония. Возбудитель респираторного микоплазмоза – Mycoplasma pneumonie – при помощи жгутиков прикрепляется к эпителиальным клеткам дыхательных путей и разрушает их стенки.
Далее микоплазмы проникают в альвеолы лёгких, где происходит газообмен – венозная кровь избавляется от углекислого газа, получает взамен кислород и превращается в артериальную. Стенки альвеолярных клеток очень тонкие, легко разрушаются под действием микоплазм. Перегородки между альвеолами утолщаются, соединительная ткань воспаляется. В итоге развивается интерстициальная пневмония новорожденных , характерная для врождённого микоплазмоза.
У инфицированных микоплазмами недоношенных детей возможны дыхательные расстройства, развитие склеромы новорожденных (утолщение кожи и подкожной клетчатки), кровоизлияния в теменной и затылочной областях (кефалогематомы ), повышение билирубина и желтуха, развитие воспаления головного мозга и его оболочек (менингоэнцефалит). У доношенных детей – пневмония, подкожные кровоизлияния, поздние симптомы менингоэнцефалтита.
Респираторный микоплазмоз
Возбудитель – Mycoplasma pneumonie . Бактерии выделяются из дыхательных путей неделю-полторы после начала заболевания, передаются воздушно-капельно или через предметы. Респираторный микоплазмоз имеет сезонные тенденции, чаще встречается в осенне-зимний период. Характерны 2-4 годичные подъёмы заболеваемости. Иммунитет сохраняется 5-10 и более лет, протекание болезни зависит от иммунного статуса. В общем респираторный микоплазмоз у людей составляет 5-6 % от всех ОРЗ и 6-22% от диагностированных пневмоний, в период эпидемических вспышек – до 50%.
следствие респираторного микоплазмоза – пневмония
Микоплазменная респираторная инфекция чаще встречается у детей и молодёжи. Дети 5-14 лет заражаются М. pneumonie в 20-35% случаев всех ОРЗ, подростки и люди возраста 19-23 лет – в 15-20% случаев. Наблюдается сочетание микоплазм с вирусной инфекций (грипп и парагрипп, аденовирус, ). Осложнения – пневмония, сепсис, менингоэнцефалит, гемолитическая анемия, воспаления суставов.
Инкубационный период – до 1 месяца, затем появляются симптомы обычной простуды, переходящие в мучительный сухой кашель. При лёгкой форме болезни немного повышается температура, больной жалуется на ломящую боль в мышцах и общее недомогание. При осмотре – расширенные сосуды склер, точечные кровоизлияния под слизистые, «рыхлое» горло. Шейные и подчелюстные лимфоузлы увеличены. В лёгких выслушиваются сухие хрипы, общее состояние пациента удовлетворительное. Болезнь длится 1-2 недели, заканчивается без осложнений.
Острая микоплазменная пневмония начинается внезапно, на фоне ОРЗ или ОРВИ. Характерны быстрый подъём температуры до 39-40, сильный озноб и мышечные боли; сухой кашель постепенно переходит во влажный. Осмотр: кожа бледная, склеры с расширенными сосудами, вокруг суставов возможна сыпь. При аускультации – рассеянные сухие и влажные хрипы, на снимке – очаги уплотнения (очаговые, сегментарные или интерстициальные, чаще около корней лёгких ). Последствия: бронхоэктазы – расширение бронхов, пневмосклероз – замещение активной лёгочной ткани на соединительную.
Диагностика
Диагностика урогенитального микоплазмоза основана на методе (полимеразно-цепная реакция ), при котором определяются ДНК микоплазм. Также используют классический , с посевом материала на жидкую среду и последующим пересевом на твёрдую. Микоплазмы определяют по флюоресценции колоний после добавления специфических анти-сывороток. Серологические методики обнаружения микоплазм – реакция связывания комплемента (РСК) и реакция непрямой агглютинации (РНГА).
культуральный метод – бактериологический посев
В качестве материала для лабораторного исследования у мужчин берут мазок из уретры и выделения из предстательной железы, мазок из прямой кишки, сперму, утреннюю мочу (первая порция). У женщин – мазок из шейки матки, преддверия влагалища, уретры и ануса, утреннюю первую порцию мочи. Для диагностики бактериального вагиноза (гарднереллёза ) критично не наличие микоплазм, а их численность, поэтому делают посев и оценивают количество бактериальных колоний возбудителей болезни.
Важно правильно подготовиться, чтобы анализ был достоверным. Женщинам рекомендуют сдавать мочу и мазки до менструации либо через 2-3 дня после её окончания. Мужчинам перед сдачей мочи и урогенитального мазка не следует мочиться в течение 3 часов. Параллельно с ПЦР на микоплазмоз проводят реакцию на хламидиоз и уреаплазмоз. При подозрении на респираторный микоплазмоз берут мазок из горла и мокроту.
Лечение
Лечение микоплазмоза начинают с антибиотиков , к которым чувствительны также хламидии и уреаплазмы . Для лечения урогенитальных и респираторных форм выбирают препараты группы макролидов – эритромицин , азитромицин, кларитромицин . Азитромицин принимают только натощак, за час до еды или через 2 часа после еды, один раз в сутки. Дозировка для взрослых при остром урогенитальном микоплазмозе – 1 г однократно, при респираторном – 500 мг в первые сутки, затем по 250 мг, курс три дня. Беременным и кормящим азитромицин не назначают.
Антибиотики резервной схемы – тетрациклины (доксициклин ), но примерно в 10% случаев микоплазмоза к ним развивается устойчивость. При бактериальном вагинозе добавляют таблетки метронидазол (трихопол) в дозировке 500 мг х 2, курс 7 дней либо 2 г однократно. Трихопол не назначают беременным до II триместра и кормящим грудью. Дополняют лечение кремами (клиндамицин 2% х 1, на ночь, курс 7 дней) и гелями (метронидазол 0,75% х 2, курс 5 дней), которые вводят во влагалище.
Назначают иммуномодуляторы (эхинацея , алоэ, циклоферон ), при сопутствующих вирусных инфекциях – интерферон, пробиотики (линекс , лактобактерин ) и пребиотики (клетчатка). Для защиты печени во время терапии антибиотиками понадобятся гепатопротекторы (карсил , эссенциале ), для снижения уровня аллергичности – кларитин , супрастин . Витаминно-минеральные комплексы принимают как общеукрепляющие средства.
Профилактика микоплазмоза сводится к стабилизации иммунной системы – полноценное питание, регулярные занятия спортом, минимальный уровень стрессов, и к разумному выбору сексуальных партнёров. При респираторном микоплазмозе больных изолируют на 5-7 суток (при ОРЗ) либо на 2-3 недели (при микоплазменной пневмонии). Специфической профилактики не существует.
Микоплазмоз у кошек и собак
У кошек и собак выделили несколько видов микоплазм, которые вызывают заболевания при ослаблении иммунитета: Mycoplasma felis, Mycoplasma gatae (у кошек) и Mycoplasma cynos (у собак). Бактерии находят у совершенно здоровых животных и при болезнях, связанных с хламидиями и . У собак вид Mycoplasma cynos высевают из дыхательных путей, но болеют респираторным микоплазмозом только щенки либо взрослые собаки-аллергики. Микоплазмы быстро погибают вне организма животных.
Для здоровых людей эти возбудители не опасны и подтверждённых фактов передачи микоплазм от животных к человеку не существует.
Симптомы микоплазмоза у кошек и собак – это конъюнктивиты со слезотечением, гиперемией слизистой одного или обоих глаз, выделением гноя или слизи, отёком и спазмом век. Из респираторных форм превалирует ринит, при развитии урогенитальной инфекции диагностируют уретрит и цистит, вагинит и эндометрит, а также воспаление предстательной железы и баланопостит (воспаление кожи головки пениса и внутреннего листка крайней плоти). Распространение микоплазм вызывает артриты с разрушением внутрисуставного хряща. Возможно образование подкожных гнойников.
Микоплазмы у беременных кошек и собак могут спровоцировать преждевременные роды, при заражении до беременности возможно развитие врождённых уродств у котят и щенков.
Диагностику микоплазмоза проводят методом ПЦР, в качестве материала используют мокроту и смывы из трахеи (бронхов), мазки с конъюнктивы и гениталий. Лечат микоплазмоз доксициклином, но он противопоказан щенкам и котятам младше 6 месяцев. При конъюнктивите местно используют мази с левомицетином или тетрациклином, капли с новокаином и гидрокортизоном. При длительном использовании гормональных препаратов возможно изъязвление роговицы глаза. Резервные антибиотики – эритромицин, гентамицин, фотрхинолоны (офлоксацин ). Вакцины против микоплазмоза нет, основная профилактика – правильное питание и адекватная физическая активность животных.
Видео: микоплазмоз в программе “Жить Здорово!”
Микоплазмы прихотливы к условиям культивирования, в питательные среды необходимо вносить нативную сыворотку, холестерин, нуклеиновые кислоты, углеводы, витамины и различные соли. Подходящие основы для них - триптический перевар сердца крупного рогатого скота (например, среды, разработанные В.Д. Тимакиным и Г.Я. Каган), перевар Хоттингера, пептон Мартена и др.; также широко применяют среду Эдварда. При их отсутствии для первичного выделения также пригодны куриные эмбрионы; гибель последних наблюдают с 3-5 пассажа. Чувствительны к микроэлементному составу среды - высокое содержание Zn 2+ , Mg 2+ , Co 2+ и Fe 2+ может ингибировать рост.
На твердых средах образуют характерные мелкие колонии (0,2-1,5 мм) с более темным и зернистым центром типа «яичницы-глазуньи», напоминающие мелкие колонии L-форм бактерий. На средах, содержащих кровь, некоторые виды дают a- и b-гемолиз, преимущественно обусловленные образованием перекисей; на средах, содержащих значительное количество сыворотки, могут образовывать преципитаты в их глубине. Обычно колонии появляются на 5-7 сутки (адаптированные штаммы растут быстрее).
На полужидких средах растут по уколу, формируя дисперсные, крошковатые колонии.
На жидких средах дают очень незначительное помутнение или опалесценцию; некоторые штаммы способны образовывать тончайшую жирную пленку. Чаще более обильный рост отмечают около поверхности или стенок сосуда, но некоторые виды дают и придонный рост.
Биохимические свойства
Биохимические свойства микоплазм разнообразны. Выделяют 2 основные группы.
1. Разлагающие с образованием кислоты глюкозу, мальтозу, маннозу, фруктозу, крахмал и гликоген («истинные» микоплазмы).
2. Восстанавливающие соединения тетразолия, окисляющие глутамат и лактат, но не ферментирующие углеводы; все виды не гидролизуют мочевину и эскулин. Основные биохимические свойства патогенных микоплазм представлены в табл. 26.
Таблица 26. Основные биохимические свойства патогенных микоплазм
а.у. - аэробные условия; ан.у. - анаэробные условия.
Антигенная структура
Сложная, имеет видовые различия; основные Аг представлены липидами (фосфо- и гликолипидами), полисахаридами и белками; наиболее иммунногенны поверхностные Аг, включающие углеводы (глюкозу, маннозу, галактозу, фукозу и глюкозамин) в составе сложных гликолипидных, липогликановых и гликопротеиновых комплексов. Идентификацию Аг микоплазм проводят в реакциях РПГА, РСК, ИФА и иммунодиффузии, антигенная структура может изменяться после многократных пассажей на бесклеточных питательных средах. Для микоплазм характерен выраженный антигенный полиморфизм с высокой частотой спонтанных и индуцированных мутаций. В геномах микоплазм, некоторых вирусов и эукариот обнаруживают гомологичные участки ДНК.
Факторы патогенности
Факторы патогенности микоплазм разнообразны и могут значительно варьировать; основные факторы - адгезины, экзо- и эндотоксины, гемолизины, различные ферменты и продукты метаболизма.
Адгезины входят в состав поверхностных Аг и обусловливают взаимодействие с клетками хозяина. Взаимодействие происходит по типу лиганд-рецепторных взаимодействий и имеет ведущее значение в развитии начальной фазы инфекционного процесса; они способны находиться в инвагинатах клеточных мембран, что делает микоплазмы недоступными для действия AT, комплемента и прочих факторов защиты.
Экзотоксины. В настоящее время подобные продукты идентифицированы лишь у нескольких микоплазм, в частности у М. neurolyticum и М.gallisepticum; мишени для их действия - мембраны астроцитов. Тем не менее, можно предполагать наличие нейротоксина у некоторых штаммов М.pneumoniae, т. к. часто инфекции дыхательных путей сопровождают поражения нервной системы.
Эндотоксины выделены у многих патогенных микоплазм; их введение лабораторным животным вызывает пирогенный эффект, лейкопению, тромбогеморрагические поражения, коллапс и отек легких. По своей структуре и некоторым свойствам (например, не вызывают хемотаксического ответа нейтрофилов человека) не тождественны ЛПС грамотрицательных бактерий.
У некоторых видов микоплазм присутствуют гемолизины (наибольшей гемолитической активностью обладает М. pneumoniae); большая часть видов вызывает выраженный b-генолиз, обусловленный синтезом супероксидантов (О 2 – , Н 2 О 2 и др.). Предположительно микоплазмы не только сами синтезируют окислительные продукты, но и индуцируют их образование в клетках, что ведет к окислению мембранных липидов.
Ферменты
В числе основных факторов патогенности - фосфолипаза А и аминопептидазы, гидролизующие фосфолипиды клеточной стенки.
Как указывалось выше, многие микоплазмы синтезируют нейраминидазу, через которую осуществляется взаимодействие с поверхностными клеточными структурами, содержащими сиаловые кислоты; кроме того, активность фермента нарушает архитектонику клеточных мембран межклеточные взаимодействия.
Среди прочих ферментов, активность которых вносит определенный вклад в патогенез поражений, следует упомянуть протеазы, вызывающие дегрануляцию клеток (в том числе и тучных), расщепление молекул AT и незаменимых аминокислот (в частности, аргинина), РНКазы, ДНКазы и тимидинкиназы, нарушающие метаболизм нуклеиновых кислот в клетках организма. До 20% общей ДНКазной активности сосредоточено в мембранах микоплазм, что облегчает вмешательство фермента в метаболизм клетки.
Некоторые микоплазмы (например, М. hominis) синтезируют эндопептидазы, расщепляющие молекулы Ig A на интактные мономерные комплексы.
Патогенез
Включает формирование местных воспалительных и генерализованных аутоиммунных реакций. Микоплазмы проникают в организм человека ингаляционным или контактным путем, мигрируют через слизистые оболочки и прикрепляются к эпителию сначала посредством неспецифического (в результате броуновского движения), а затем лиганд-рецепторного взаимодействия (через сиалогликопротеиновые рецепторы, посредством связывания поверхностных белков с различными рецепторами, через взаимодействие мембранных липидных структур контактирующих клеток и т. д.). Микроорганизмы не проявляют выраженного цитопатогенного действия, но вызывают значительные нарушения функциональных свойств клеток с последующим развитием местных воспалительных реакций.
Само взаимодействие с рецепторным аппаратом клеток может приводить к нарушению их антигенной структуры и запускать аутоиммунные процессы.
Микоплазмы способны избегать действия микробицидных механизмов циркулирующих и фиксированных фагоцитов; в частности, при отсутствии AT макрофаги не способны фагоцитировать микоплазмы, что обусловлено наличием микрокапсул, поверхностных Аг, перекрестно реагирующих с Аг некоторых тканей организма человека (легкие, печень, головной мозг, поджелудочная железа, гладкая мускулатура и эритроциты). В цитоплазме нейтрофилов возбудитель сохраняет свою жизнеспособность. В значительной степени подобные свойства варьируют у различных видов и даже штаммов.
Взаимодействия с иммунокомпетентными клетками вызывают поликлональную активацию Т- и В-лимфоцитов и могут иметь своим следствием подавление их функциональной активности либо развитие аутоиммунных реакций.
Микоплазмы чувствительны к компонентам комплемента, активированным как по классическому, так и альтернативному пути; их дефицит и дефекты создают условия для персистенции возбудителя
Хроническая циркуляция приводит к расстройствам системы гемостаза.
Микоплазменная инфекция является распространенным инфекционным заболеванием в человеческой популяции, характеризуется высокой частотой заболеваемости и особенностями течения в детском возрасте. Последнее требует привлечения внимания и углубления представлений об этой инфекции у педиатров, инфекционистов и врачей семейной медицины.
Несмотря на то, что объективных сведений об удельном весе микоплазмозов в России нет, любой практикующий врач амбулаторного или стационарного звена здравоохранения, особенно среди детского населения, с расширением диагностических лабораторных возможностей на этапе скринингового обследования больного, довольно часто сталкивается с микоплазменной инфекцией.
Основной вопрос, возникающий при интерпретации результатов обследования, — как расценивать инфекционный процесс с позиций его активности, необходимости выбора этиотропного препарата и оптимизации терапии.
Микоплазменная инфекция — острое зооантропонозное заболевание, вызываемое грамотрицательными бактериями, сопровождающееся различными воспалительными поражениями респираторного, урогенитального трактов, суставов, кроветворной и нервной систем, а при генерализации процесса — развитием ДВС-синдрома с поражением жизненно важных органов.
Первые сообщения о микоплазмах появились в конце XIX века, когда был выделен патогенный представитель семейства — возбудитель гнойной бычьей плевропневмонии Pleuropneumoniae organism . В отдельную группу микроорганизмов микоплазмы были выделены в 1898 г. и назывались плевропневмония-подобные организмы (ППО). В 1929 г. Е. Новаком предложено название этих патогенов — микоплазмы. Длительное время их относили к вирусам. В 1942 г. М. Д. Итон описал возбудителя «атипичной пневмонии», считая его вирусом, размером 180-250 нм, который пассировался при инокуляции на куриных эмбрионах. В 1961 г. B. Marmion и G. Goodborn высказали предположение о том, что агент Итона является микоплазмой. R. Chenock с соавт. в 1962 г. доказали микоплазменную природу агента Итона, выделив чистую культуру микоплазм на бесклеточной среде, и дали ей название Mecoplasma pneumoniaе . Согласно решению Таксономического комитета по номенклатуре микроорганизмов (Фрейбург-Мюнхен, 1978) все микоплазмы объединены в самостоятельный класс Mollicutes , который подразделяется на 3 порядка, 6 родов. Семейство Mycoplasmataceae , наиболее изученное, разделяют на 2 рода: Mycoplasma , включающий в себя около 100 видов, и Ureaplasma , насчитывающий 3 вида. Все известные подвижные микоплазмы патогенны для человека и животных. В настоящее время известно о 12 видах микоплазм, для которых человек является естественным хозяином: M. buccale, M. faucium, M. fermentans, M. genitalium, M. hominis, M. incognitis, M. artritidis, M. lipophilium, M. pneumoniae, M. orale, M. salivarium, M. urealiticum, M. primatum .
Микоплазмы лишены компонентов клеточной стенки Х-Е диаминопимелиновой кислоты и мукопептидного комплекса, что обусловливает их полиморфизм (кольца, гранулы, сферическая форма). Они способны к автономному росту и репродукции. Размеры их колеблются от 0,1 до 10 мк.
Колонии микоплазм разнообразны по своей форме и могут быть представлены многочисленными элементами: мелкими палочками, коккоподобными клетками, шаровидными телами, нитевидными и ветвистыми структурами разной длины. Благодаря разнообразию форм микоплазмы могут адсорбироваться на любых клетках эукариот (эритроцитах, реснитчатом эпителии бронхов, сперматозоидах и др.), размножаться на их поверхности и в межклеточных пространствах.
Инфицированность населения микоплазмами колеблется от 9% до 70%. Доля микоплазменной инфекции среди заболеваний респираторного тракта по данным различных авторов колеблется от 4,9% до 67%. Отмечаются ежегодные сезонные подъемы заболеваемости в холодное время года, эпидемии повторяются каждые 3-5 лет. При эпидемических подъемах увеличивается число заболевших микоплазмозом до 20-40% к общему числу в структуре других респираторных инфекций. Обследование групп недоношенных и доношенных новорожденных свидетельствует о том, что в 53% проб сыворотки недоношенных и в 42% — доношенных новорожденных имеются антитела к микоплазме, что указывает на возможность трансплацентарной передачи антител, а также на то, что около 50% женщин к периоду беременности или во время таковой инфицированы микоплазмами. Широкое распространение урогенитальных микоплазм и их частое выявление у практически здоровых людей затрудняет решение вопроса о роли этих микроорганизмов в патогенезе заболеваний урогенитального тракта. С точки зрения одних исследователей они относятся к абсолютным патогенам, а других — к условно-патогенным микроорганизмам. С наибольшей частотой урогенитальный микоплазмоз регистрируется среди лиц с повышенной половой активностью, гонорее, трихомониазе, кандидамикозе, герпесе и, что немаловажно при беременности, — у 50% женщин с нарушениями репродуктивной функции.
О возможности внутриутробного инфицирования плода свидетельствуют данные о выделении микоплазм из амниотической жидкости, плаценты и крови плода при целостности плодных оболочек, а также о выделении уреаплазм у новорожденных, матерям которых родовспоможение осуществлялось путем кесарева сечения.
Внутриутробные микоплазмозы развиваются более чем у 20% детей. При этом варианте инфицирования развивается генерализованный патологический процесс с поражением органов дыхания и зрения плода, центральной нервной системы (ЦНС) и кожных покровов.
Недоношенные дети инфицированы микоплазмами в 3 раза чаще, чем доношенные. У них с высокой частотой развиваются легочные поражения — воспаление, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов и инактивацией сурфактанта, перестройкой сосудов легких, способствуя развитию легочной гипертензии и гиперактивного воспалительного ответа на повреждение, вследствие хронической гипоксии, пневмонии или внутриутробной активации синтеза цитокинов. Частота врожденных пороков (чаще со стороны ЦНС) в группе мертворожденных детей и умерших новорожденных, инфицированных микоплазмами, составляет до 50%, что в 3 раза выше в сравнении с неинфицированными детьми. M. fermentans, M. hominis, M. pneumoniae, M. orale, M. salivarium способны вызывать у эмбриона хромосомные аберрации .
По мнению ряда авторов распространенность микоплазмоза, половой путь передачи, неадекватность диагностических подходов и проводимой терапии могут привести к преобладанию последнего над классическими венерическими инфекциями.
Наиболее изученной в настоящее время является M. pneumoniaе , которая отличается от других представителей семейства микоплазм: 1) по гомологии нуклеиновых кислот; 2) в отличие от индигенной микоплазменной флоры человека, обладает способностью к гемадсорбции и гемолизу, вырабатывая гемолизин С 2 О 2 — важнейший фактор патогенности; 3) продуцирует термостабильный митогенный фактор, являющийся мембранным белком — эндотоксической субстанцией. Повреждающее действие микоплазм на клетки обусловлено еще и слаботоксичными продуктами обмена — ионами аммония или перекисью водорода.
Микоплазмы растут на агаре с добавлением дрожжевого экстракта лошадиной сыворотки; способны размножаться в эпителиальных клетках куриного эмбриона, культурах клеток человека и животных; образуют очень мелкие колонии, размером до 1 мм, напоминающие «яичницу-глазунью». Микоплазмы размером от 100-600 нм, изменчивой формы, чувствительны к температурному воздействию, ультрафиолетовому облучению и действию дезинфицирующих средств.
M. pneumoniaе являются возбудителями респираторного микоплазмоза. В работах последних лет имеются сообщения о том, что они могут также обнаруживаться у женщин в содержимом цервикального канала и у их половых партнеров, что свидетельствует о половом или оральном пути передачи инфекции.
M. incognitis являются причиной малоизученного генерализованного инфекционного процесса.
M. fermentans и M. penetrans — по данным исследований последних лет играют роль в развитии СПИДа.
M. hominis, M. genitalium, M. urealiticum — являются возбудителями урогенитального микоплазмоза; обнаруживаются у женщин при спонтанных абортах, вызывая аномалии развития плода.
M. orale, M. salivarium , выделяемые из полости рта, вызывают периодонтиты, пульпиты, стоматиты, хронические остеомиелиты, а M. fermentans, M. artritidis — заболевания суставов.
Прикрепляясь к эритроцитам, микоплазмы вызывают их гемолиз, что может сопровождаться нарушением микроциркуляции, васкулитом и образованием тромбов. Закупорка кровеносных и лимфатических сосудов приводит к усилению экссудации пораженных органов, образованию очагов некроза, развитию местного иммунного воспаления.
Микоплазмы вначале проявляют цитотоксический эффект, что активизирует систему комплемента, за этим следует иммунокомплексный процесс, а через 5-6 недель развиваются аутоиммунные механизмы.
Адсорбция их на лимфоцитах приводит к неспецифической поликлональной активации Т- и В-клеток с последующим развитием аутоиммунных реакций или к подавлению пролиферации этих клеток с развитием иммуносупрессии. Все 3 механизма: цитотоксический, иммунокомплексный и антителообразования действуют параллельно в острой фазе заболевания. Ярким проявлением аутоиммунных реакций при этой инфекции является развитие бронхиальной астмы, микоплазменного слизисто-кожного синдрома Стивенса-Джонсона .
При хронизации процесса на фоне персистенции микоплазм доминирующим является антительный механизм на фоне сохраняющегося иммунокомплексного процесса и угнетения клеточного звена иммунитета.
При респираторном микоплазмозе общепризнанным является капельно-аспирационный путь заражения. Инкубационный период в среднем длится 7-14 дней, но может составлять от 4 до 25 дней. Микоплазмоз у детей проявляется в виде поражения бронхолегочного тракта, при котором воспалительным процессом охвачены носоглотка и бронхи. У детей с астмой количество приступов на фоне микоплазмоза значительно увеличивается и протекает в более тяжелой форме. Основным симптомом микоплазмоза, по которому можно заподозрить данную этиологию у ребенка, является длительный кашель (более 2 недель), не поддающийся традиционным методам терапии.
У детей старшего возраста респираторное заболевание начинается остро, с быстрым развитием интоксикации, лихорадки до 38-40 °С. Состояние улучшается к 5-8 дню заболевания, но в дальнейшем может отмечаться вялая динамика симптомов с длительным субфебрилитетом, как правило, до 3-4 недель .
При поражении верхних дыхательных путей слабо или умеренно выражены явления назофарингита, сухой навязчивый кашель, боль в горле, неловкость при глотании. Могут развиться симптомы стенозирующего ларинготрахеита.
Часто бронхи вовлекаются в воспалительный процесс, в легких выслушиваются сухие хрипы. При рентгенологическом исследовании определяется интерстициальный характер легочных изменений с усилением сосудистого и бронхиального рисунка. Бронхит нередко имеет тенденцию к затяжному течению .
Для микоплазменной пневмонии характерен более длительный инкубационный период (15-40 дней), выраженность симптомов интоксикации: анорексия, повторная рвота, головная боль, гипертермия. В отличие от взрослых, у которых нередко наблюдаются «немые пневмонии», у детей перкуторно и аускультативно выявляются характерные для пневмонии укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания в локусе поражения легочной ткани. Выслушиваются сухие и разнокалиберные влажные хрипы. Кашель сухой, упорный, носит коклюшеподобный характер. Физикальные изменения носят затяжной и по интенсивности волнообразный характер на фоне сохраняющегося стабильно субфебрилитета. Явления кислородной недостаточности при этой пневмонии слабо выражены.
Рентгенологическая картина по распространенности очагов поражения разнообразна. Чаще на фоне изменений в прикорневых зонах отмечается понижение прозрачности, смазанность структуры с усилением сосудистого компонента легочного рисунка. При этом на всем протяжении легочных полей определяются немногочисленные очаговые тени. Реже наблюдаются массивные сегментарные и полисегментарные пневмонии, сопровождающиеся значительными проявлениями токсикоза и болями в боку .
Интерстициальная пневмония при микоплазмозе встречается чаще у детей старшего возраста.
На фоне поражения органов дыхания при микоплазменной инфекции имеют место внереспираторные симптомы, проявляющиеся артралгиями в области крупных суставов, мелкопятнистой сыпью, полиморфной эритемой, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией. В показателях периферической крови характерными являются умеренно выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, которые могут сохраняться до 3-4 недель болезни.
При M. pneumoniae может развиться серозный менингит или поражение вещества головного мозга одновременно с поражением респираторного тракта или предшествовать пневмонии .
Поражение почек при микоплазмозе характеризуется изменениями в эпителии почечных канальцев и в клубочковом аппарате по типу умеренно выраженного мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита, что клинически выражается умеренной гематурией и протеинурией с относительно легким течением.
Возможна манифестация M. pneumoniae с развития гепатита с синдромом холестаза.
При развитии врожденного микоплазмоза у новорожденных выделяют детей, инфицированных антенатально или интранатально, в том числе зара-зившихся в первые дни жизни.
При анте- или интранатальном заражении микоплазмоз имеет все признаки генерализованного процесса с поражением различных систем и органов: печени, почек, легких и ЦНС.
Ведущими клиническими синдромами врожденного микоплазмоза являются: прогрессирующая гидроцефалия на первой неделе жизни; нарастающие симптомы дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности по правожелудочковому типу, геморрагический синдром с пенисто-кровянистыми выделениями изо рта, кровотечениями и кровоизлияниями во внутренние органы.
При инфицировании новорожденных в первые дни жизни наиболее выраженные изменения имеют место в респираторном тракте, особенно у недоношенных детей. Кроме того, характерны конъюнктивиты, поражения кожи в виде абсцессов и некрозов, вульвиты, кардиопатии, тяжелые поражения ЦНС с последующим развитием гидроцефалии.
При хроническом течении уреаплазменной инфекции нередко имеет место летальный исход у недоношенных детей с малой массой тела при рождении, что является следствием слабой воспалительной и иммунной реакций.
При подозрении на респираторный микоплазмоз используют мазки из носоглотки, мокроту, лаважную жидкость, бронхиальные смывы, а при патологоанатомическом исследовании — мазки-отпечатки тканей и органов.
В педиатрии культуральные методы применяются редко. Недостатком их является низкая чувствительность, из-за неадекватности питательных сред, неспособности некоторых штаммов микоплазм расти в отсутствие живых клеток, а также длительности культивирования.
В настоящее время практически утратили свою актуальность широко использовавшиеся в прежние годы для верификации микоплазмоза такие реакции, как реакция иммунофлюоресценции (РИФ), реакция связывания комплимента (РСК) и реакция непрямой гемагглютинации (РНГА).
Лабораторная диагностика респираторного микоплазмоза считается оптимальной, если используется комбинация методов, направленных на выявление в исследуемых материалах антигенов возбудителя методами иммуноферментного анализа (ИФА) и реакция агрегатгемагглютинации (РАГА) или его генома при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР) .
Определение специфического антигена проводят в РАГА — диагностический титр 1:8 или 0,001-0,0001 мкг/мл по белку.
К наиболее чувствительным методам обнаружения антител к микоплазмам относят реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА) (диагностический титр 1:32), ИФА и реакцию непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), в которых обнаруживают антитела классов IgM и IgG .
В современных условиях для диагностики этой инфекции используется ПЦР, чувствительность и специфичность которой оценивается в пределах 92-98%. Применение ПЦР возможно для определения антигена микоплазмы в мазках при местном воспалительном процессе. Полимеразная цепная реакция имеет ряд преимуществ перед серодиагностикой, однако высокая стоимость этого теста не позволяет широко использовать его в практическом здравоохранении.
При остром начале и выраженной интоксикации микоплазмоз дифференцируют с гриппом. В отличие от него, интоксикация при микоплазменной инфекции носит затяжной характер с максимумом ее нарастания после 4-5 дня болезни. При распространении процесса на нижние дыхательные пути дифференцируют микоплазмоз с РС-инфекцией, коклюшем, пневмонической формой орнитоза и с острыми пневмониями другой этиологии.
Диагностика микоплазменной инфекции сложна из-за полиморфизма клинических симптомов, поэтому большое значение в первую очередь придается результатам лабораторной диагностики.
Терапии подлежат все пациенты, у которых микоплазменная инфекция была диагностирована одним из перечисленных ранее чувствительных методов. Лечение заболевания должно быть комплексным, с учетом другой патологии, помимо поражения респираторной системы, сопутствующей микрофлоры, а также дисфункции иммунной системы со стойкой депрессией клеточного звена иммунитета.
Основной задачей применения этиотропной терапии является не только ликвидация клинической симптоматики, а вероятность эрадикации возбудителя из очага инфекции и ликвидация персистенции. Если не достигается эрадикация, то возможна хронизация инфекции и рецидивы, вызываемые уже резистентными штаммами микроорганизмов .
Этиотропная терапия микоплазмоза включает наиболее эффективные на современном этапе антибактериальные препараты из группы макролидов и азалидов, к которым наиболее чувствительны микоплазмы, при применении в оптимальных дозах: азитромицин (внутрь 10 мг/кг однократно в сутки), джозамицин (внутрь 30-50 мг/кг в 3 приема в сутки), кларитромицин (внутрь 7,5-15 мг/кг в 2 приема в сутки), рокситромицин (внутрь 5-8 мг/кг в 2 приема в сутки), клиндамицин (внутрь 10-25 мг/кг в 3 приема в сутки или в/в, в/м 20-40 мг/кг в сутки, не более 3 г/сутки), мидекамицин (внутрь 30-50 мг/кг в 2-3 приема в сутки). Продолжительность антибиотикотерапии зависит от тяжести и остроты болезни и составляет от 7 до 21 дня .
В патогенетической терапии важное значение придается коррекции функциональных нарушений со стороны бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем. С целью дезинтоксикации при среднетяжелых формах назначают обильное питье; при тяжелых формах — в/в капельные инфузии коллоидных и глюкозосолевых растворов.
Применяются поливитамины, витаминно-минеральные комплексы, препараты метаболической терапии и гепатопротекторы, в том числе Актовегин, Рибоксин, Кокарбоксилаза, Хофитол, Лив.52 и др. По показаниям — глюкокортикоиды (преднизолон 2-3 мг/кг), ингибиторы протеаз (Контрикал, Гордокс), антиагреганты (циннаризин, кавинтон и др.), нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, индометацин, диклофенак и др.).
В симптоматической терапии назначают жаропонижающие, сердечные гликозиды и др., муколитики, отхаркивающие препараты (амброксол, бромгексин, Мукалтин, корень солодки и др.). При развитии бронхообструкции назначаются β-агонисты и ингаляционные кортикостероиды.
С целью иммунокоррекции назначаются иммуномодуляторы в зависимости от изменений в показателях иммунограммы (Тималин, Т-активин, Тимоген, Имунофан, Полиоксидоний, Ликопид, Деринат и др.), а также препараты интерферона (Виферон, Кипферон, Реаферон и др.) или его индукторы (Циклоферон, Амиксин, Арбидол, Анаферон и др.) .
В течение 4 лет (2013-2016 гг.) под нашим наблюдением находилось 52 больных в возрасте от 5 мес до 17 лет, из них 22 больных — в инфекционных боксированных отделениях, а амбулаторно обследовано 20 больных в условиях консультативно-диагностического центра Морозовской детской клинической больницы г. Москвы, а также 10 детей — амбулаторно в многопрофильной клинике Vessel Clinic, у которых диагностировали различные клинические формы микоплазмоза.
В составе больных преобладали девочки — 33 и 19 мальчиков, среди которых в возрасте до 3 лет было — 8; от 4 до 7 лет — 14; от 8 до 14 лет — 24 и старше 14 лет — 6 детей.
В этиологической структуре микоплазмоза у обследованных больных методами ИФА и РАГА верифицировались: 1) у 33 детей моноинфекция: M. pneumoniae — у 26 (из них антигенемия регистрировалась у 8 и IgM — у всех 26 детей); у всех детей с пневмонией методом ПЦР в назофарингеальных мазках и индуцированной мокроте была выделена M. pneumoniae , а серологическим методом — регистрировалось повышение титра антител класса IgM; у 6 из 17 детей с микоплазменной пневмонией в индуцированной мокроте были обнаружены: Streptococcus viridans + Candida albicans (у 2), Candida albicans (у 2), Staphylococcus epidermidis (у 1), Staphylococcus epidermidis + Streptococcus viridans (у 1). M. hominis верифицировалась у 7 детей (антигенемия — у 5; IgM — у 2 детей); 2) микст-инфекция диагностирована у 19 больных: IgM к M. pneumoniae + C. pneumoniae — у 3; антигены у 8 и IgM — у 2 к M. pneumoniae + M. hominis ; антигены у 4 и IgM — у 2 к M. pneumoniae + M. hominis + M. urealytica + M. arthritis + M. fermentans .
У 27 детей микоплазмоз протекал на фоне активно персистирующей герпесвирусной инфекции, в спектре которой ЭБВ-инфекция регистрировалась у 8 детей (у всех больных обнаруживалась антигенемия на фоне диагностически значимого титра антител); ЦМВИ диагностирована у 5 детей (у 2 — с антигенемией и у всех — выявлялся диагностически значимый титр антител); ВГЧ 6-го типа был выявлен у 11 детей (у всех обнаруживались антигены в мононуклеарных клетках крови + антитела в диагностическом титре) и у 3 детей регистрировалась инфекция простого герпеса (при диагностически значимом титре антител).
У 11 детей диагностировали риносинусит, из них у 8 больных сочетавшийся с аденоидитом и тонзиллофарингитом и у 3 детей — с острым гнойным средним отитом.
У 19 детей диагностировали бронхит, среди которых преобладали дети до 5 лет жизни, из них у 5 выражены были признаки бронхообструкции с рентгенологическими признаками эмфизематозного изменения легких.
Среди 17 детей с микоплазменной пневмонией преобладали дети школьного возраста (82,35%), чаще болели девочки. Все дети поступали в стационар в конце второй недели заболевания. Заболевание развивалось остро, температура тела в первые двое суток повышалась до 38-39 °С у 11 детей (64,7%). У 2 из них на фоне фебрильной температуры отмечалась рвота. У 6 из 17 детей с первых дней отмечалась субфебрильная температура тела, которая держалась в течение недели. У всех детей был коклюшеподобный сухой, мучительный малопродуктивный кашель. До поступления в стационар дети наблюдались амбулаторно, где получали антибиотики пенициллинового ряда на 3-4 день от начала заболевания. На момент поступления в стационар состояние этих детей оценивалось как среднетяжелое, у 9 из 17 больных наблюдалась вторая волна повышения температуры до фебрильных цифр (38-39 °С), сменившаяся длительным субфебрилитетом. У остальных детей температура при поступлении была 37-37,8 °С. Из симптомов интоксикации отмечались головная боль у 10 из 17 и слабость у 13 из 17 детей. Носовое дыхание было затруднено у 12 из 17 детей. К концу второй недели кашель оставался малопродуктивным. При перкуссии легких у всех обследованных детей наблюдалось укорочение перкуторного звука. При аускультации в половине случаев (у 9 детей) выслушивались влажные мелкопузырчатые хрипы, в остальных случаях — сухие и влажные (у 3), сухие (у 1) и крепитирующие (у 2 детей); хрипы не выслушивались у только у 2 детей. Течение заболевания у всех детей было затяжным, с длительно сохранявшимся субфебрилитетом и мучительным сухим кашлем.
В клиническом анализе крови только у 3 из 17 детей отмечался лейкоцитоз с лейкоцитарным сдвигом влево и ускорение СОЭ, у остальных детей показатели анализа крови были в пределах нормы.
Особенностью рентгенологической картины легких были инфильтративные очаги с тенденцией к слиянию, локализация очагов выявлялась как в верхних, так и в нижних долях (рис.). Очаговые тени имели нечеткие края и размытость. Наблюдалось усиление легочного рисунка. Рентгенологические изменения сохранялись в течение 8-9 суток с момента поступления. При повторной рентгенограмме очагов воспаления не наблюдалось, но сохранялось усиление легочного рисунка.
Осложненное течение заболевания отмечалось у 4 детей в виде острого катарального отита, бронхообструктивного синдрома и реактивного панкреатита.
Исход заболевания у всех детей с подтвержденной микоплазменной пневмонией был благоприятный: выздоровление наступало через 8-18 суток с момента поступления в стационар.
Экстрареспираторные проявления микоплазмоза отмечены у 8 детей, у которых сопутствовала смешанная активно персистирующая герпесвирусная инфекция, из них у 2 была инфекция мочевыводящих путей (пиелонефрит), у 2 — синдром Стивенса-Джонсона; у 1 ребенка имел место мезоаденит, сопровождавшийся артралгиями; у 1 был иммунный тиреоидит, у 1 — иммунная нейтропения и у 1 — иммунная тромбоцитопения.
Явления васкулита при моноинфекции M. hominis регистрировались у 4 детей в виде папулезной сыпи с геморрагическим пропитыванием на фоне тонзиллофарингита. Длительный субфебрилитет регистрировался у 14 детей, из них — у 9 отмечались жалобы на головную боль, астению, снижение качества успеваемости; у остальных 5 больных раннего возраста в акушерском анамнезе жизни имелись указания на микоплазмоз у матерей, перинатальную энцефалопатию, у которых при дуплексном сканировании сосудов головы и шеи выявлялись ЭХО-признаки затруднения венозного оттока или ангиоспазма артерий Виллизиева круга, при явном уплотнении комплекса интима-медиа (КИМ) сосудов, что косвенно указывало на эндотелиальную дисфункцию, развившуюся, вероятнее всего, в результате воздействия на сосудистый эндотелий непосредственно микоплазм, ответных цитотоксических реакций и вследствие этого на клинически выраженную внутречерепную гипертензию.
У детей с микоплазмозом, протекавшим с сопутствующей активно персистирующей герпесвирусной инфекцией, применяли терапию, в составе которой использовали противогерпетические препараты — ацикловир, НеоЦитотект и другие в сочетании с препаратами интерферона α-2β и индукторами интерферона.
У больных с синдромом Стивенса-Джонсона и васкулитом на фоне этиотропной терапии применялись короткие курсы глюкокортикоидной терапии и препараты, улучшающие микроциркуляцию в сосудистом русле. Всем больным с тяжелой формой микоплазмоза проводилась посиндромная инфузионная и дезинтоксикационная терапия.
В заключение можно утверждать, что микоплазменная инфекция сопровождается у детей длительной антигенемией, обусловливающей рецидивы заболевания и аутоиммунизацию.
Микоплазмоз более чем у 50% больных детей протекает на фоне иммуносупрессирующей активно персистирующей герпесвирусной инфекции, о чем свидетельствуют наши исследования, согласующиеся с данными литературы.
Вышеуказанное является обоснованием для оптимизации этиотропной и патогенетической терапии микоплазмоза, направленной на коррекцию существенных нарушений в иммунной резистентности организма и эндотелиальной дисфункции у детей, страдающих микоплазмозом.
Литература
- Прозоровский С. В., Раковская И. В., Вульфович Ю. В. Медицинская микоплазмология. М., 1995. 287, с. 9.
- Покровский В. И., Прозоровский С. В. Новые аспекты инфекционной пульмонологии. В кн.: Эпидемиология и инфекционная патология. М., 1989. С. 12-13.
- Цинзерлинг А. В., Вуду Г. А. Внутриутробный микоплазмоз. Кишинев, 1986.
- Мальцева Л. И., Капелюшник Н. Л., Зефирова Т. П. и др. Механизмы развития осложнений беременности и перинатальных повреждений плода при микоплазменной инфекции // Журн. акушерства и женских болезней. 1998. Спец. вып. С. 138.
- Esposito S., Principi N. Asthma in children: are Chlamydia or Mycoplasma involved. Pediatr. Drugs., 2001, 3: 159-168.
- Nicolson G. L., Marwan Ph. D., Nasralla Y. et al. Mycoplasmal Infections in Chronic Illnesses // Med. Sent. 1999, № 5. Vol. 4: 172-175.
- Цинзерлинг А. В. Заболевания, вызываемые микроорганизмами семейства Mycoplasmatiaceae. В кн.: Современные инфекции. Патологическая анатомия и вопросы патогенеза. СПб: Сотис, 1993. С. 222-228.
- Чешик С. Г., Линкова С. А., Афанасьева В. А. и др. Клинико-рентгенологическая характеристика бронхолегочного микоплазмоза у детей // Педиатрия. 1987. № 1. С. 34-39.
- Клембовский А. И. Микоплазменная пневмония. Морфологическая характеристика и особенности патогенеза острого воспаления легких у детей. В кн.: Пневмонии у детей / Под ред. С. Ю. Каганова, Ю. Е. Вельтищева. М.: Медицина, 1985. С. 83-85.
- Bruch L. A., Jefferson R. J., Pike M. G. et al. Mycoplasma pneumoniae infection, menin goencephalitis, and hemophagocytosis // Pediatr. Neurol. 2001. V. 25. № 1. P. 67-70.
- Denny F. W., Clyde W. A., Glezen W. P. Mycoplasma pneumoniae disease: Clinical spectrum, pathophysiology, epidemiology and control // J. Infect. Dis., 1971, 123: 74.
- Медицинская микробиология / Под ред. В. И. Покровского, О. К. Поздеева. М.: Гэотар Медицина, 1999.
- Раковская И. В. Микоплазмы и микоплазмозы человека. Рук-во для врачей. М., 1999.
- Чемоданов В. В. Новая эра — новые стандарты назначения антибиотиков // Практика педиатра. 2004, декабрь, с. 18-21.
- Таточенко В. К. Антибиотики при острых респираторных заболеваниях у детей // Consilium medicum. 2004, приложение № 1. С. 3-6.
- Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Макролиды в современной клинической практике. Смоленск: Русич, 1998. 304 с.
- Таточенко В. К. Практическая пульмонология детского возраста. М., 2001. 268 с. 13.
Ф. С. Харламова* , 1 ,
О. В. Шамшева*,
доктор медицинских наук, профессор
Д. А. Воробьева*
Ю. В. Романова**
Н. Л. Вальтц**
А. В. Денисова***
* ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ,
Москва
** ГБУЗ Морозовская ДГКБ ДЗМ,
Москва
*** Многопрофильная клиника Vessel Clinic,
Москва