Психоаналитический подход. Переживание женственности – от интерпретации к диалогу: психоаналитический взгляд Психоаналитическая интерпретация

Согласно идеям Зигмунда Фрейда - основателя психоанализа (1856-1939), в структуре психики человека существуют три уровня: 1) бессознательная психика - «ОНО» или «ИД», данная человеку от рождения, где сосредоточены врожденные инстинкты, обеспечивающие биологическое выживание человека; 2) уровень сознания «Я», или «ЭГО», который формируется у ребенка только под влиянием взаимодействия с людьми в обществе и развивается в течение его жизни в обществе; 3) уровень «Сверх-Я», или «Супер-ЭГО» (уровень совести), который формируется у ребенка в процессе преодоления им Эдипова комплекса в раннем возрасте (четыре - шесть лет) и усвоения моральных, нравственных основ. Эдипов комплекс - противоречивое психологическое состояние ребенка в возрасте трех - пяти лет, заключающееся в повышенной привязанности, любви и сексуальном влечении ребенка к родителю противоположного пола и скрытой враждебности, ревности к родителю своего пола. То есть мальчик, например, испытывает влечение к матери, воспринимая отца как соперника, вызывающего одновременно и ненависть, и страх, и восхищение, мальчик хочет походить на отца, но и хочет смерти ему и потому испытывает чувство виновности, боится отца. Боясь наказания, ребенок преодолевает сексуальное влечение к матери, преодолевает Эдипов комплекс (к пяти-шести годам), и у него формируется уровень «Сверх-Я», совесть. В случае чрезмерной любви, опеки мальчика со стороны матери в случае неполной семьи либо в случае холодности, отчужденности матери мальчик испытывает затруднения в преодолении Эдипова комплекса, в результате чего в дальнейшей его взрослой жизни могут проявляться некоторые психологические трудности (синдром «маменькиного сынка», повышенная зависимость мальчика от матери, в результате чего мужчина может испытывать трудности в создании собственной семьи, построении отношений с женщинами) или даже отклонения (синдром «Дон-Жуана», склонность к гомосексуализму, склонность к инцесту).

Психоаналитическая концепция развития Фрейда отмечает, что всякий человек рождается с врожденными сексуальными инстинктами, это внутренняя психическая инстанция - «ОНО» является наследственным фактором развития, а влияние внешней среды, общества обусловливают возникновение сознания и «Сверх-Я». На «Я» давят «ОНО» и «Сверх-Я», давят наследственность и внешняя среда, причем средовые влияния вытесняют сексуальные влечения - они находятся с ними в антагонистических, противоречивых отношениях. А общество выступает как источник всевозможных травм.

«Сверх-Я», или «Супер-ЭГО» содержит систему ценностей и норм, совместимых с теми, которые приняты в окружении человека, позволяют ему различать, что хорошо и что плохо, что нравственно и безнравственно. Фрейд разделил «Супер-ЭГО» на две подсистемы: совесть и «ЭГО-идеал». Совесть включает в себя способность к критической самооценке, наличие моральных запретов и возникновение чувства вины у человека, когда он не сделал того, что должен был сделать. «ЭГО-идеал» формируется из того, что одобряют и высоко ценят родители и сам человек, он ведет человека к установлению для себя высоких стандартов. «Супер-ЭГО» считается полностью сформировавшимся, когда родительский контроль заменяется самоконтролем.

Фрейд рассматривал семью как исходную модель общества. В семье складываются межиндивидуальные отношения («ребенок - мать», «ребенок - отец», «ребенок - другой ребенок»), которые являются формообразующими для будущих социальных отношений. Формирование социальных отношений в обществе зависит, по Фрейду, от отношений ребенка с матерью и отцом. Отношения с матерью составляют модель того, как взрослый человек будет соотносить себя с обществом: мать для ребенка выступает, с одной стороны, как источник всех позитивных эмоций для него, как объект любви, а с другой стороны - мать ограничивает определенные желания ребенка и поэтому может вызывать и враждебные чувства к себе; аналогично и к обществу человек относится амбивалентно: и лояльно, и враждебно.

Отношения ребенка с отцом проецируются в дальнейшем на отношения с лидером, с властью. Люди в трудных ситуациях нуждаются в лидере, как в детстве нуждались в отце, который может и защитить, и руководить, указать, что делать, и наказать. Если в детстве у ребенка преобладали внешне открытые или внутренние конфликтные отношения с родителями, то и во взрослой жизни такой человек будет часто склонен к конфликтным взаимоотношениям с окружающими людьми.

Все проявления человеческой активности (действия, мысли, чувства, стремления) подчиняются мощным бессознательным инстинктивным силам, в особенности сексуальным и агрессивным инстинктам.

Сознание и совесть человека - результат воздействия на ребенка влияния семьи как базового элемента общества, но поведение человека больше подчинено не сознанию, а бессознательным мотивам и силам, сути которых человек никогда не может полностью узнать.

При благоприятных обстоятельствах развитие личности завершается наступлением «психологической зрелости», главными параметрами которой являются способность человека любить другого человека как такового, а не ради удовлетворения собственных сексуальных потребностей и стремление человека проявлять себя в продуктивном труде, в создании чего-то нового и полезного для людей.

Но стадии «психологической зрелости» достигает далеко не каждый человек, многие люди по различным причинам как бы «застревают», фиксируются на предыдущих стадиях. Фиксация представляет собой неспособность продвижения от одной психосексуальной стадии к другой. Она приводит к чрезмерному выражению потребностей, характерных для той стадии, на которой произошла фиксация, к специфическому формированию характера и типа личности, к специфическим проблемам взрослой жизни, т.е. переживания раннего детства играют критическую роль в формировании взрослой личности. Фиксация может происходить как в результате фрустрации (когда психосексуальные потребности ребенка пресекаются родителями и не находят оптимального удовлетворения), так и в результате сверхзаботливости со стороны родителей, когда они не дают ребенку самому управлять собой. Стремление ребенка к удовлетворению своих желаний любой ценой по принципу удовольствия может лежать в основе его асоциального поведения. Лишь когда ребенок способен действовать по принципу реальности, учитывать требования социального окружения, анализировать и контролировать свои намерения и самостоятельно решать, нужно ли то или иное побуждение отклонить или превратить в действие, становится возможным переход к взрослому состоянию. Но следует учитывать, что продвижение к принципу реальности само по себе не гарантирует, что человек будет следовать социальным требованиям.

По мнению Анны Фрейд, дочери 3. Фрейда и последовательницы идей своего отца, почти все нормальные элементы детской жизни, например, такие, как жадность, ревность, корысть, толкают ребенка в направлении асоциальности. И с помощью защитных механизмов психики некоторые инстинктивные желания ребенка, не одобряемые в обществе, вытесняются из сознания, другие переходят в свою противоположность (реакционные образования), направляются на другие цели (сублимация), сдвигаются с себя на других людей (проекция) - так сложно и болезненно происходит социализация ребенка, включение его в жизнь общества. Развитие памяти, речи, мышления является необходимым условием для развития личности и социализации ребенка. Так, разумное мышление способствует пониманию взаимосвязи причины и следствия, а приспособление к требованиям общества и окружающего мира перестает быть простым подчинением - оно становится осознанным и адекватным. Становление принципа реальности и развитие мыслительных процессов - необходимые компоненты социализации ребенка.

На основе идей Фрейда возникла теория объектных отношений, которая показывает, что взаимоотношения ребенка с матерью - первичным объектом - в первые два года его жизни являются решающими для развития личности. Если отношения с матерью нарушаются (по причине болезни матери и ребенка, отдаление матери и т.п.), то происходит разрыв первичных связей, появление агрессии, которая переживается ребенком как угроза его жизни и жизни матери, происходит расщепление «Я-ЭГО» ребенка, расщепление образа матери на позитивную идеализированную часть и негативную враждебную часть, ненавидящую и преследующую. В результате собственное ЭГО ребенка, его первичный объект - мать и отношения между ними оказываются фрагментированными, и в целях защиты ребенок попеременно переходит от одного типа отношений к другому. Подобная двойственность восприятия себя, других людей, своих отношений с ними представляет устойчивый механизм психического развития такого человека и становится психологической почвой для возникновения психических нарушений нарциссического, пограничного и даже психотического уровня.

Фрейд полагал, что инстинкт жизни (Эрос) и энергия либидо побуждают людей не только к половой любви, но и к любви к родителям, к людям, к сотрудничеству и объединению с людьми, к единству человечества. Инстинкт смерти (Танатос) порождает агрессивность людей, враждебность между ними, между группами, народами, в силу этого конфликты и войны неизбежны. Поэтому взаимоотношения между людьми включают как элементы сотрудничества, объединения, так и враждебности, агрессивности, но важно не допустить перевеса инстинкта агрессивности, ибо это угрожает существованию человечества.

Психоаналитическая теория Фрейда доказывает, что в процессе взаимодействия людей воспроизводится их детский опыт, и люди невольно применяют те понятия, которые усвоили в раннем детстве. Фрейд считал, что люди образуют социальные группы и остаются в них отчасти потому, что испытывают чувство преданности и покорности лидерам группы, невольно отождествляя их с могущественными личностями, которых в детстве олицетворяли отцы. В таких ситуациях люди как бы регрессируют, возвращаются к более ранней стадии развития. Если взаимодействие людей первоначально является неорганизованным и у них нет четкого плана действий, то это способствует укреплению власти лидера группы.

Социально-психологические взгляды Фрейда наиболее полно сформулированы в таких его работах, как «Тотем и табу», «Групповая психология и анализ ЭГО», «Цивилизация и ее болезни». Теория фрейдизма является на Западе одной из главных философских основ социальной психологии.

Неофрейдисты выдвинули положения о доминирующей роли раннего детства в развитии характера взрослого человека и семейного воспитания для выбора групп и лидеров в обществе: сведение социально-психологических и общественных связей к глубинным, бессознательным процессам; влияние взаимоотношений родителей и детей на модели малых и больших групп и др.; рассмотрение душевных расстройств как нарушений межличностных отношений. Например, в работе под руководством Т. Адорно «Авторитарная личность» использована идея фрейдизма о фатальной предопределенности личности взрослого опытом детства для выявления психологических предпосылок появления фашизма.

Появились теории, непосредственно включающие в орбиту социальной психологии идеи классического фрейдизма, - теории групповых процессов Л. Байона, В. Бенниса и Г. Шепарда, Л. Шутца.

Недостатком фрейдизма является преувеличение роли сексуальной сферы в жизни и психике человека; человек понимается в основном как биологическое сексуальное существо, которое находится в состоянии непрерывной тайной борьбы с обществом, заставляющим его подавлять свои сексуальные влечения. Поэтому даже его последователи, неофрейдисты, отталкиваясь от основных постулатов Фрейда о бессознательности, пошли по линии ограничения роли сексуальных влечений в объяснении психики человека. Бессознательное лишь наполнялось новым содержанием: место нереализуемых сексуальных влечений заняли стремление к власти вследствие чувства неполноценности (А. Адлер), коллективное бессознательное («архетипы»), выражаемое в мифологии, религиозной символике, искусстве и передаваемое по наследству (К. Юнг), невозможность достичь гармонии с социальной структурой общества и вызываемое этим чувство одиночества (Э. Фромм) и другие психоаналитические механизмы отторжения личности от общества.

Психоанализ по мере своего развития обогащался новыми идеями и подходами, возникали различные психоаналитические концепции: ЭГО-психология Э. Эриксона; социокультурная теория К. Хорни; теория Э. Фромма; индивидуальная психология А. Адлера; теория Э. Берна; аналитическая психология К. Юнга.

Психоанализ как метод лечения неврозов

Психоанализ – инструмент, дающий возможность Я добиваться поступательной победы над Ид.

Обзор психоаналитических теорий дает общее представление о психоанализе как научном знании, но оставляет открытым вопрос о том, в чем заключается работа психоаналитика. Данная глава посвящена обсуждению методических аспектов психоанализа. При описании психоаналитической техники мы опирались прежде всего на труды З. Фрейда, Е. Гловера, О. Фенихеля, Р. Гринсона, Х. Томэ и Х. Кэхеле, О. Кернберга, М. М. Решетникова, А. И. Куликова, а также личный опыт тренингового анализа (обучающего анализа у сертифицированных аналитиков) и собственную многолетнюю практику психоаналитически ориентированной психотерапии.

Психоанализ по праву можно отнести к одному из наиболее технологичных направлений современной психологии, поскольку вопрос о методе лечения всегда был и продолжает оставаться его центральной темой. Организованная в 1957 году в Париже (в рамках XX конгресса Международной психоаналитической ассоциации) дискуссия «Разновидности классической психоаналитической техники» убедительно продемонстрировала многообразие точек зрения в отношении терапевтических процедур, используемых психоаналитиками . В настоящее время термин «психоанализ» применяется к разным методам, нередко основанным на личных предпочтениях их авторов.

В связи с существующими различиями в современном психоанализе выделяются два основных варианта – классическая техника и психоаналитическая терапия, – к которым примыкают динамическая психиатрия и психодинамическая психотерапия. В отношениях между отдельными группами отмечаются выраженная фракционность, закрытость вплоть до взаимного неприятия. Аналитики не склонны к открытому обсуждению своей практической деятельности в силу разных причин, в том числе вследствие сугубо конфиденциальных терапевтических отношений с пациентом и сложных контрпереносных (возникающих в ответ на реакции пациента) чувств самого терапевта. И хотя необходимая консолидация психоаналитического сообщества пока еще не достигнута, между перечисленными подходами изначально существует общая рабочая платформа , основные положения которой рассматриваются далее на примере классического психоанализа и психоаналитической терапии .

Психоанализ появился как метод изучения и лечения неврозов. В предыдущих разделах было показано, что в соответствии со структурной теорией психоневрозы базируются на невротическом конфликте – столкновении между импульсами Ид, стремящимся к разрядке, и защитами Эго, предотвращающими одновременно и нежелательные действия, и доступ болезненного материала к сознанию. Внешний мир также играет важную роль в формировании невроза, но для того, чтобы возник невротический конфликт, он должен переживаться как внутреннее противоречие между производными Эго и Ид. Супер-Эго выполняет более сложную задачу. Эта инстанция делает инстинктивные импульсы и социально неодобряемые действия запретными для Эго, вызывая болезненное чувство вины даже за символическую разрядку. Эго вынуждено постоянно тратить энергию на то, чтобы не дать опасным тенденциям пробиться к сознанию. Эго становится все менее способным справляться с усиливающимися напряжениями и в итоге оказывается переполненным ими, переходя в состояние «запруженности». Непроизвольные разрядки переживаются личностью как снижение сознательного контроля, а клинически – как симптомы психоневроза. Термин «невротический конфликт» используется в единственном числе, хотя у каждого пациента на каждом этапе жизни имеется более чем один конфликт .

В процессе накопления клинических данных Фрейд неоднократно вносил изменения в собственный метод лечения неврозов. На самых первых порах он ограничивался использованием общепринятых терапевтических процедур того времени – электростимуляцией, водолечением, массажем и т. д. Не удовлетворенный результатами, в 1887 году Фрейд начал использовать гипноз, обучившись этому у Жана-Мартена Шарко.

Своим возникновением в том виде, в котором мы его знаем, психоанализ обязан катартическому методу Йозефа Брейера , основанному на открытии, что истерический симптом исчезал всякий раз, когда пациент мог вспомнить о событии, которым этот симптом был спровоцирован. Терапевт гипнотизировал пациента и пытался заставить его вспомнить травматическое событие, чтобы вызвать исцеляющий катарсис (очищение). У Анны О., которую Брейер лечил в 1880–1882 годах, бывали спонтанные гипнотические трансы, во время которых она переживала вновь прошлые травматические события, вследствие чего наступало частичное исцеление. Таким образом, опыт Анны О. проложил путь для метода катартической терапии, сама она называла это «лечение разговором», или «прочисткой труб» .

В случае Эммы фон Н. (1889 год) Фрейд впервые использовал гипноз с целью достижения катарсиса. Его терапевтический подход состоял в следующем: он гипнотизировал пациентку и приказывал ей рассказать о происхождении каждого из ее симптомов. Он спрашивал, что испугало ее, что вызвало рвоту или опечалило ее, когда происходили те события, и т. д. Пациентка отвечала серией воспоминаний, что часто сопровождалось сильным аффектом. В конце сеанса Фрейд внушал пациентке, чтобы она забыла расстраивающие ее воспоминания.

К 1892 году Фрейд осознал, что его способность гипнотизировать пациентов ограничена. Он вспомнил, как Бернхейм продемонстрировал, что пациентов можно побудить вспомнить забытые события просто путем внушения в бодрствующем состоянии. Фрейд пришел к предположению, что пациенты знают все, что имело для них патогенное значение, и вопрос только в том, чтобы побудить их сообщить это. Он предлагал пациентам лечь, закрыть глаза и сконцентрироваться. Он надавливал на лоб и настойчиво говорил, что воспоминания должны появиться. Элизабет фон Р. (1892 год) была первой пациенткой, которую Фрейд вылечил внушением в бодрствующем состоянии. К 1896 году он совершенно отказался от гипноза в пользу внушения наяву .

Не совсем ясно, когда Фрейд отошел от использования внушения в качестве основного терапевтического инструмента. Вследствие работы со сновидениями Фрейд получил возможность все более и более полагаться на свободные ассоциации – спонтанное продуцирование материала пациентом. Э. Джонс описывает случай, когда Фрейд настойчиво расспрашивал Элизабет фон Р. и она упрекнула его в том, что он прерывает ход ее мыслей. Позже Фрейд последовал ее совету, что означало отказ от метода внушения и переход к технике свободных ассоциаций. Сам Фрейд так описывал открытую им процедуру: « Не оказывая какого-либо давления, аналитик предлагает пациенту лечь удобно на софе, тогда как сам он сидит на стуле за ним, вне поля зрения пациента Для того чтобы добиться идей и ассоциаций, аналитик просит пациента “позволить себе войти” в такое состояние, “как если бы они беседовали бесцельно, бессвязно, наугад” » .

В 1896 году в статье «Об этиологии неврозов» Фрейд ввел в научный обиход понятие «психоанализ». В ходе дальнейшей работы он сформулировал основные принципы и положения метода, который мы сегодня называем классический психоанализ , или просто анализ .

Процедура свободной ассоциации составляет основное правило психоанализа, которое заключается в том, что пациент должен говорить все, что приходит ему в голову (без стыда, страха негативной оценки или стремления произвести хорошее впечатление). Это единственный метод коммуникации для пациентов в ходе психоаналитического лечения. Со стороны же аналитика наиболее важным инструментом со времен Фрейда и до наших дней продолжает оставаться интерпретация . Эти две технические процедуры – свободные ассоциации и интерпретация – выделяют психоаналитическую терапию на фоне множества иных методов. Другие способы взаимодействия используются как вспомогательные средства, но не являются основными и типичными для классического психоанализа.

Одним из теоретических «столпов психоанализа» является положение, в соответствии с которым невротический конфликт берет свое начало в раннем периоде жизни индивидуума, вследствие чего для его разрешения требуется движение назад. В связи с этим феномен регрессии имеет для терапии особое значение. Согласно современным взглядам, под регрессией понимается возврат к менее зрелому уровню психического развития . Иными словами, это появление того способа функционирования, который был характерен для психической деятельности индивида на ранних этапах его развития. Многие формы регрессии появляются только временно и являются обратимыми.

Фрейд ввел понятие регрессии в своем исследовании сновидений в связи со сформулированной им топологической моделью психического аппарата: « Мы говорим о регрессии, если в сновидении представление снова преобразуется в чувственный образ, из которого оно когда-то возникло » .

Что касается психоаналитических методов лечения, то в 1914 году Фрейд писал о том, как открытие психического процесса, который он позже назвал регрессией, существенно видоизменило развитие аналитической техники. « Мы направляли внимание больного непосредственно на травматизирующее событие, во время которого впервые появился данный симптом, старались разгадать в нем психический конфликт и освободить подавленный аффект » .

Другой важный технический момент состоит в том, что отношения между пациентом и врачом признаются главным терапевтическим фактором в процессе психоаналитической терапии. Фрейд отмечал: « Первой целью лечения остается задача расположить его [пациента] к лечению и к личности врача. Для этого нельзя сделать ничего иного, как только предоставить пациенту достаточное количество времени. Если к пациенту выказывают серьезный интерес, тщательно устраняют появляющиеся в начале лечения различные проявления сопротивления и избегают явных промахов, такое расположение появляется у него само собой; в своем воображении он причисляет врача к тем лицам, в которых он привык видеть проявления любви » .

Еще более важным психоаналитическим понятием и одновременно терапевтическим фактором является рабочий альянс . Р. Гринсон характеризует рабочий альянс как относительно неневротический, рациональный прямой контакт между пациентом и его аналитиком. Эта разумная часть эмоций пациента, направленных на аналитика, создает рабочий союз, отличный от невроза переноса. Фактическое проявление рабочего альянса состоит в готовности пациента выполнять различные процедуры психотерапии, в способности работать аналитически с теми инсайтами, которые вызваны регрессией или причиняют страдание .

Для успешного прохождения анализа отношения между терапевтом и пациентом должны преобразоваться в рабочий альянс. Альянс формируется между сознательным Эго пациента и анализирующим Эго аналитика. Это важное условие успешного анализа, поскольку рациональные установки позволяют пациенту доверять терапевту и сотрудничать с ним, несмотря на дезорганизующее влияние интенсивных «иррациональных» реакций переноса. Важной вехой прогресса в развитии отношений рабочего альянса является временная и частичная идентификация пациента с отношением аналитика и его методами работы, которые пациент начинает применять во время терапевтических сессий. Р. Гринсон подчеркивает, что способность пациента формировать относительно мягкие, то есть десексуализированные и лишенные агрессии, отношения зависит от наличия в его прошлом опыте паттернов подобного рода . Сказанное не означает, что в рабочем альянсе должны отстутствовать любые негативные чувства. Угрозу для анализа представляют не чувства вообще, но трудноконтролируемый прорыв влечений, не поддающихся компромиссу, не терпящих фрустрации и стремящихся утвердиться в анализе, вытесняя, таким образом, осознанные цели терапии, подменяя их собой .

Фрейд признавал, что при определенных условиях отношение пациента к врачу может нарушаться, создавая сопротивление – «наихудшее препятствие» для терапии. Это может произойти, если пациент почувствует к себе пренебрежение, станет сексуально зависимым или перенесет на фигуру врача переживания из своего прошлого. Проявления сопротивления и переноса следует выводить на сознательный уровень, после чего необходимо побуждать пациента к общению, несмотря на его противоречивые чувства. Таким образом, Фрейд открыл явления сопротивления и переноса, рассматривая их как помехи в терапевтической работе. На начальных этапах своего развития психоанализ был нацелен на восстановление травматических воспоминаний с последующим отреагированием болезненных переживаний и достижением катарсиса, в связи с чем реакции переноса и сопротивления следовало обойти или преодолеть.

Постепенно Фрейд перешел от симптоматической терапии к комплексному анализу невроза. Он более не старался прояснить каждый симптом, а предлагал пациенту самому выбирать тему сессии, начиная терапевтическую работу с очевидных проявлений бессознательного в данный момент. Новый акцент был теперь сделан на том, чтобы бессознательное стало сознательным, на устранении амнезии и восстановлении вытесненных воспоминаний. Сопротивление было соотнесено с теми силами, которые вызывают вытеснение. Гипноза и внушения следует избегать, поскольку последние маскируют сопротивления и мешают выявить психические силы, действующие в пациенте. В случае игнорирования сопротивления можно получить лишь неполную информацию и достичь временного терапевтического успеха. Аналитик должен использовать искусство интерпретации для того, чтобы преодолеть сопротивление и устранить вытеснение.

В 1905 году Фрейд впервые подчеркнул решающую роль переноса. « Перенос, которому, кажется, предопределено было быть самой большой помехой психоанализу, становится его самым могучим союзником, если каждый раз его присутствие может быть обнаружено и объяснено пациенту » .

С 1912 года последовательный анализ переноса и сопротивления стал центральным элементом терапевтического процесса. Фрейд предостерегал против удовлетворения переноса (отход аналитика от терапевтических отношений посредством его вовлечения в привычные для пациента переносные отношения), для чего он предлагал терапевту быть непроницаемым и сохранять свою анонимность. В «Лекциях по введению в психоанализ» Фрейд предпринял попытку раскрыть взаимосвязь отыгрывания, переноса и сопротивления, показывая, что перечисленные терапевтические процессы возникают в обход сознания пациента (автоматически) как результат навязчивого повторения .

Фрейд использовал термин «невроз переноса» для обозначения того, что во время психоанализа пациент проецирует свои прежние конфликты и переживания на личность аналитика, разыгрывая привычные для него сценарии отношений. Этот процесс становится возможен благодаря тому, что пациент мало знает о терапевте, который занимает относительно нейтральную и анонимную позицию. В результате анонимности терапевта и склонности к навязчивому повторению пациента у последнего формируется невроз переноса – своеобразное повторение детского невроза .

Фрейд признавал, что при анализе переноса становится возможной перестройка Я. Таким образом, в ходе развития психоаналитического метода отреагирование перестало быть главной задачей терапии и внимание аналитика переместилось на область переноса и сопротивления. Конечной целью психоанализа стало увеличение относительной силы Эго по отношению к Супер-Эго, Ид и внешнему миру .

Описывая технику психоанализа, Р. Гринсон использует два основных понятия – техническая процедура и терапевтический процесс . Под технической процедурой понимаются: приемы, инструменты, действия и средства, используемые терапевтом или пациентом в целях содействия терапевтическому процессу. Гипноз, внушение, свободная ассоциация, интерпретация – примеры технических процедур, применяемых Фрейдом на начальных этапах психоанализа. Термин «терапевтический (аналитический) процесс» используется применительно к взаимосвязанным событиям, происходящим внутри пациента в ходе терапии. Регресс, отреагирование, восстановление вытесненного материала, инсайт – терапевтические процессы .

От других методов психотерапии анализ отличается специфическими требованиями и ограничениями. Аналитическая ситуация определяется тем, что терапия происходит в заданных условиях, в определенное время и с определенной частотой (в классическом варианте 4–5 раз в неделю). Такие условия стимулируют аналитический процесс , способствующий возникновению у пациента временной регрессии, при которой пробуждаются прежде бессознательные (вытесненные) воспоминания, запретные детские желания и фантазии.

Проведение терапии в условиях, когда пациент находится в положении лежа и максимально расслаблен, а воздействие внешних раздражителей сведено к минимуму, лучше всего подходит для того, чтобы направить внимание пациента на его внутреннее состояние, на внутреннее пространство его переживания. Располагаясь за пределами поля зрения пациента, терапевт облегчает развитие уже заключенных в нем фантазий переноса, обращенных к личности терапевта, не препятствуя им своим реальным присутствием. Благодаря такому расположению внимание обоих участников аналитического процесса направляется на внутренний мир пациента. Такое расположение также означает исключение невербальной коммуникации (мимики и жестов), что нередко становится предметом критических замечаний оппонентов психоанализа .

Наряду с обстановкой для понимания скрытого материала служит заключение терапевтического контракта, состоящее в достижении четкого соглашения относительно реальных условий, в которых проводится лечение. Так, в начале терапии должны быть оговорены предполагаемая длительность лечения, периодичность и продолжительность сеансов, вид финансирования, специальные финансовые вопросы (оплата сессии в случае пропуска встречи без предварительного предупреждения), границы дозволенного и другое.

Необходимое для терапевта соблюдение правила воздержания (абстиненции ) означает, что он, в свою очередь, отказывается от удовлетворения желаний пациента, например в личной информации о терапевте или более близких отношениях с ним. Нейтральная позиция терапевта позволяет снизить проявления отыгрывания (повторения прежних паттернов поведения), выявить перенос и вербализовать фантазии и переживания пациента. Нейтральность психоаналитика требует от него усилий, особенно на первых этапах терапии, когда пациент учится принимать ее правила и ограничения, невольно пытаясь побудить терапевта действовать по своим «правилам».

Х. Томе и К. Кехеле, отмечая дискуссионный характер вопроса, разделяют современные терапевтические методы на специфические и неспецифические средства. Примерами специфических аналитических средств, по мнению авторов, являются: инсайт, интерпретация переноса и сопротивления, конфронтация, прояснение, реконструкция личности через вопоминание прошлых переживаний. Одновременно с этим авторы анализируют многочисленные «неспецифические подходы», в том числе терапию, основанную на эмоциональном опыте (Ференци, Ранк, Кохут), в рамках которых упор делается на удовлетворение нарциссических потребностей пациента и компенсацию дефицитов в его объектных отношениях. Авторы приходят к выводу, что между перечисленными средствами не существует антагонизма, что они взаимно дополняют друг друга, а их применение зависит от ситуации .

По мнению Р. Гринсона, техники работы можно разделить на аналитические, неаналитические и антианалитические .

В анализе используются четыре основные аналитические процедуры: конфронтация, прояснение, интерпретация и проработка . При этом различные авторы единодушно признают интерпретацию самой важной технической процедурой психоанализа, обеспечивающей достижение главной его цели – повышения способности пациента понимать самого себя.

Конфронтация обычно составляет первый шаг анализа. Конфронтация имеет место всякий раз, когда терапевт помогает пациенту обнаружить какой-либо факт (феномен), который впоследствии должен стать осознанным. Например, терапевт может обратить внимание пациента на избегание им какой-либо темы, или опоздания, или конкретные противоречия в его рассказе, или повторяющиеся события в его жизни. Постепенно пациент перестает отрицать очевидные факты, определяя для себя прежде неосознаваемые конфликтные зоны.

После того как избегаемый феномен становится «видимым», можно перейти к прояснению значимых деталей: в каких ситуациях проявляется то или иное действие, к чему приводит, как именно это происходит, как реагируют окружающие и т. д. Данная техническая процедура требует терпения и деликатности от аналитика, который не должен спешить и всякий раз должен идти за пациентом, используя каждый удобный случай для прояснения важных деталей. После того как конфронтация и прояснение были осуществлены в достаточной для пациента мере (при условии достигнутого к этому моменту терапевтического альянса и контролируемого сопротивления), пациент оказывается подготовленным к главной процедуре анализа – интерпретации . Р. Гринсон подчеркивал: « Интерпретировать означает делать бессознательный феномен сознательным. Более точно это означает делать осознанным бессознательное значение, источник, историю, форму или причину данного психического события. Это обычно требует не одного, а нескольких вмешательств » .

Интерпретация может предлагаться в форме предположения, утверждения, вопроса или метафоры. В психоанализе используют три основных вида интерпретации: генетическую, символическую и структурную . В первом случае явление анализируется в контексте инфантильного опыта клиента. Например, обсуждая ситуации, когда пациент утрачивает контроль над употреблением алкоголя, терапевт может предположить: «Похоже, что у вас появляется трудноконтролируемое желание выпить всякий раз, когда вы испытываете чувство отвержения, подобно тому как в детстве вы прятались в шкаф и ели конфеты, когда родители оставляли вас одного». При символической интерпретации обсуждается скрытое значение симптома или иного феномена, например: «На символическом уровне алкоголь становится для вас объектом, который идеально заботится о вас – успокаивает, поддерживает, согревает». В свою очередь, структурная интерпретация предполагает анализ явления сквозь призму взаимодействия трех психических инстанций. Это может выглядеть, например, так: «Алкоголь становится единственной мерой, с помощью которой можно снизить тревогу и примирить вашу агрессию к близким людям и чувство вины перед ними».

Для интерпретации аналитик использует собственное бессознательное, свои эмпатию и интуицию, а также глубокие теоретические знания. Интерпретация порождает инсайт – мгновенное «озарение», догадку, новое видение, которое соединяет бессознательные проявления и осознанные факты в одно целое. Благодаря систематическим инсайтам происходят искомое понимание и интеграция различных частей Эго пациента.

Четвертый шаг при анализировании – проработка . Это та аналитическая работа, которая направлена на углубление понимания и создание условий для реальных изменений. Проработка прежде всего связана с детальным исследованием сопротивлений – того, что препятствует достижению желательных изменений. Она также предполагает углубленное исследование интрапсихического конфликта, тревоги, защит и переносных реакций. Часть работы выполняется пациентом вне сессий. Проработка требует наибольшего времени по сравнению с другими процедурами психоанализа. Инсайт не приводит к моментальным изменениям в поведении. Быстрые изменения обычно непродолжительны. Как правило, требуется много времени, чтобы преодолеть значительные силы, которые сопротивляются изменению, и создать прочные структурные сдвиги. Перечисленные процедуры могут следовать одна за другой в любом порядке в зависимости от особенностей пациента и его способности воспринимать интерпретации.

Неаналитические процедуры также используются в анализе, например на начальных этапах или в качестве предварительных мер для решения основных задач. Так, в ходе отреагирования, в соответствии с другой терминологией – «отыгрывания вовне» (повторения в терапии привычных непродуктивных паттернов поведения), пациент достигает некоторой разрядки влечений, частично освобождая Эго и «расчищая дорогу» для последующего инсайта.

Антианалитическими процедурами являются те, которые блокируют или уменьшают способности к инсайту и пониманию. В качестве подобных действий можно назвать назначение некоторых медикаментов и интоксикантов, советы, быстрое и легкое утешение, некоторые виды удовлетворения переноса пациента, отвлечение внимания и т. д. .

Возникающее в терапии неудовольствие анализируемый может выносить только тогда, когда его отношения к аналитику окрашены положительно, то есть когда он заново переживает в аналитике ранний объект, от которого он, по Фрейду, «привык получать любовь». Другими словами, должны возникнуть отношения достаточного доверия между ним и психоаналитиком, чтобы осуществились отношения ожидания целительного изменения. Без такой надежды анализируемый не сможет полностью включиться в довольно трудоемкий психоаналитический процесс и достичь ожидаемого успеха в решении поставленных задач.

Поскольку аналитическая работа определяется конкретными аналитическими целями, постольку анализ не может быть «бесконечным». По мере разрешения симптомов становится возможным окончание лечения. Завершение анализа является непростым делом. Х. Томе и Х. Кехеле указывают на различные драматические коллизии, подстерегающие аналитика и пациента на финальной фазе терапии. К числу негативных проявлений относятся: прерывание терапии пациентом без достижения взаимного согласия; разочарование в работе с одной или обеих сторон и обесценивание ее результатов; невозможность пациента сепарироваться от терапевта; стремление терапевта к слишком длительному лечению для «полного» разрешения невроза переноса и другие .

В наиболее благоприятном варианте вопрос о завершении терапии должен быть результатом взаимного согласия. В работе 1937 года «Конечный и бесконечный анализ» Фрейд сформулировал два основных условия, необходимых для завершения анализа: « Первое, пациент не должен больше страдать от своих симптомов и должен преодолеть свои тревоги и торможения; и второе, аналитик должен прийти к заключению, что так много вытесненного материала дошло до сознания, так много из того, что было неразборчивым, теперь объяснено и так много внутреннего сопротивления побеждено, что нет необходимости опасаться повторения связанных с этим патологических процессов » .

Признавая важность замечаний Фрейда, различные авторы ориентируются на разные критерии завершения лечения. К последним относятся: структурные изменения, возникшие благодаря глубокой проработке бессознательных конфликтов; повышение способности пациента к самоанализу; умение справляться с тревогой; способность понимать себя и достигать необходимых изменений; повышение способности ориентироваться на требования реальности; разрешение невроза переноса .

Таким образом, в наиболее общем виде цель психоанализа определяется как повышение сознательного контроля пациента над его собственной психической жизнью. Невроз переноса, возникающий в аналитическом процессе, позволяет аналитику понять, какие установки, чувства, конфликты и компромиссные образования пациента проявляются как остатки вытесненных впечатлений, отношений и травм. Аналитик интерпретирует представленный материал, доводя его тем самым до сознания пациента, вызывая его инсайты. В ходе длительного лечения (от года до пяти – семи лет) выявленная бессознательная продукция подвергается проработке, достигается интеграция прошлого с настоящим, устраняя ограничения (симптомы), вызванные бессознательными конфликтами. Аналитическая ситуация предполагает некую стабильную систему, внутри которой пациент и аналитик взаимно мобилизуют интрапсихические процессы, побуждающие пациента к изменению, по мере того как возникающее в нем напряжение отслеживается и интерпретируется аналитиком.

К основным терапевтическим факторам, обеспечивающим успех терапии, относятся: терапевтические отношения и ограничения, свободные ассоциации и анализ сновидений, интерпретации аналитика и инсайты пациента, анализ переноса и сопротивления, нейтральность терапевта и повышение чувства реальности пациента. Достижение анализируемым все более высокого уровня зрелости Эго посредством формирования невроза переноса и его проработки в аналитической ситуации может рассматриваться как суть анализа.

Перенос, сопротивление и контрперенос

Преодоление сопротивлений является той частью нашей работы, которая требует наибольших затрат времени и усилий. Однако она стоит этого, так как ведет к благоприятному изменению Я.

Понятия «перенос», «сопротивление» и «контрперенос» составляют главную теоретико-методическую базу для проведения психоаналитической терапии и требуют дополнительного обсуждения.

Как отмечалось выше, под переносом (трансфером ) в психоанализе понимают « перемещение чувств, мыслей и поведения, первоначально относившихся к значимым людям из детства, на человека, включенного в текущие межличностные отношения » . Другими словами, это воспроизведение в аналитической ситуации значимых (положительных, негативных или травматичных) отношений из прошлого опыта, и прежде всего с родительскими фигурами. Данный феномен носит преимущественно бессознательный характер и определяет сущность аналитической ситуации. Явными признаками переноса считают неадекватность чувств пациента по отношению к действиям аналитика и аналитической ситуации, чрезмерную интенсивность переживаний пациента, явное сходство актуальных психических проявлений с чувствами, мыслями и действиями в прошлом.

По преобладающим в переносе переживаниям различают позитивный перенос с доминированием положительных чувств пациента, эротизированный – наполненный явными сексуальными фантазиями и переживанями, негативный – с преобладанием агрессивно-деструктивных влечений и аффектов. На практике часто имеют место различные варианты и сочетания перечисленных форм: сложные смешанные, амбивалентные, или чередующиеся, паттерны переноса. Очевидно, что подобная классификация является упрощенной, тем не менее она общепринята .

Р. Гринсон, так же как А. Фрейд, предлагает соотносить паттерны переноса со стадиями психосексуального развития: « Это означает, что мы можем распределить по категориям реакции пациента на его аналитика с точки зрения инстинктивных целей, инстинктивных зон и тревог, отношений и ценностей в соответствии с этими инстинктивными компонентами » .

Например, оральный перенос будет проявлять себя преувеличенным вниманием к каждому слову и взгляду аналитика, стремлением как можно больше «впитать», ненасыщаемостью, страхом отделения, страхом быть брошенным, ревностью к другим пациентам (а также родственникам и другим занятиям терапевта). При этом у пациента ярко проявляются чувства любви и ненависти, доверия и недоверия, а также такие оральные защиты, как интроекция, расщепление, проективная идентификация, отыгрывание вовне привычных паттернов поведения.

Другими основаниями классификации трансфера могут стать соотнесение последнего со структурами Оно, Я и Сверх-Я. В этой связи особые трудности в анализе доставляет перенос по типу «карающего Супер-Эго», при котором пациент проецирует на аналитика враждебность и страх, которые он переживал по отношению к родительским фигурам до того, как они были четко отделены от его Я. Эти переживания оживают в переносе благодаря недостаточно сформированным границам Я – Другой, вследствие действия примитивных механизмов расщепления и проективной идентификации .

Во всех перечисленных случаях успех терапии зависит от способности терапевта не вовлекаться в переносные отношения, удерживаясь от того, чтобы отвечать на проекции пациента. Аналитик должен стремиться сохранять доброжелательные рабочие отношения. Способность сохраняться, несмотря на производимые пациентом разрушения, составляет основу техники контейниирования (В. Бион), применение которой позволяет возвратить пациенту все то, что он «изверг» из себя на терапевта, но в значительно смягченном, очищенном виде, не вызывая излишней тревоги .

Таким образом, реакции переноса представляют собой оживление бессознательных конфликтов прошлого в ситуации анализа. Повторение инфантильных импульсов и защит во взаимоотношениях с аналитиком способствует проявлению актуального содержания невроза и других психопатологических черт. Это обстоятельство позволяет считать перенос центральным аналитическим процессом и специфической особенностью психоанализа. Терапевтический эффект достигается по мере выявления переноса, постепенного осознания пациентом собственных переносных реакций, их проработки в ходе терапии вплоть до достижения частичного или полного освобождения от его власти.

Другим ключевым понятием и одновременно аналитическим процессом выступает сопротивление , или все то, что препятствует аналитической работе. В «Лекциях по введению в психоанализ» З. Фрейд писал: « Если мы стремимся вылечить больного, освободить его от болезненных симптомов, то он оказывает нам ожесточенное, упорное сопротивление, длящееся в течение всего лечения » .

Вопрос о происхождении сопротивления не был до конца ясен Фрейду. Он считал, что основным источником сопротивления является стремление Эго (Я) избежать тревоги. Помимо сопротивления Эго препятствие терапии также исходит из некоего глубинного сопротивления Ид, о сущности которого Фрейд высказывал различные гипотезы, подчеркивая, однако, его несводимость к психозащитам.

В работе «Торможение, симптом и страх» (1926 год) Фрейд назвал пять форм сопротивления. Три из них связаны с Я: сопротивление-вытеснение, сопротивление переносу и феномен вторичной выгоды от болезни. Две другие формы: сопротивление-Ид и сопротивление сверх-Я .

1. Сопротивление-вытеснение связано с потребностью индивида защитить себя от импульсов, воспоминаний и ощущений, которые в случае проникновения их в сознание, вызвали бы болезненное состояние или, по крайней мере, угрозу его появления.

2. Сопротивление-перенос (трансферентное сопротивление) отражает борьбу против инфантильных импульсов, которые возникли в прямой или модифицированной форме как реакция пациента на личность аналитика.

Сначала Фрейд описал перенос как сопротивление и главную помеху терапии. Впоследствии понимание переноса изменилось от представления о нем как о препятствии работе к положению о том, что он является самым мощным терапевтическим инструментом до тех пор, пока не превращается в негативный или излишне позитивный либо эротизированный перенос. Эти две формы переноса, как говорил Фрейд, становятся сопротивлением, когда препятствуют процессу воспоминания.

В целом же в понятие трансферентного сопротивления входят сопротивление осознанию переноса, сопротивление в форме трансферентной любви или негативного переноса и сопротивление разрешению переноса. Сопротивление-перенос включает в себя и сознательное утаивание пациентом мыслей об аналитике, а также бессознательные трансферные мысли, от которых его психика стремится защититься.

Р. Гринсон выделяет следующие варианты сопротивления-переноса . В первую очередь это поиск удовлетворения переноса . Самые простые и наиболее часто встречающиеся источники сопротивления переноса имеют место, когда пациент развивает сильные эмоциональные и инстинктивные побуждения по отношению к аналитику и стремится к их удовлетворению больше, чем к выполнению аналитической работы. Для многих пациентов источником сопротивления является желание быть любимыми. Это желание может блокировать и вытеснять терапевтические цели. Страх потери любви и уважения со стороны терапевта является всегда источником сопротивления работе. Существуют также пациенты с сильными разрушительными импульсами, которые бессознательно стремятся уничтожить аналитика и анализ, вместо того чтобы анализировать свои конфликты. Другим вариантом сопротивления переносу являются защитные реакции , которые проявляются в виде привычных форм поведения в затруднительных ситуациях, например рационализация, сексуализация или проекция. Защитные реакции переноса связаны со страхом какого-либо инстинктивного побуждения или аффекта, например депрессии или чувства вины. Генерализованные реакции переноса – еще одна форма сопротивления. В данном случае пациент реагирует на аналитика так, как реагирует на многих или большинство людей своей жизни. Такое поведение типично и привычно. Это поведение было названо Райхом «характерным переносом» . Гринсон же полагает, что определение таких реакций переноса, как «генерализованные реакции переноса», является более точным, поскольку термин «характерный» имеет и другие значения. Отыгрывание вовне реакций переноса – четвертый вариант сопротивления переносу – проявляется под влиянием навязчивого стремления к повторению. В данном случае препятствием могут выступать: сильные переживания из прошлого, симптоматическое поведение (например, употребление алкоголя), отыгрывание сексуальных желаний за пределами терапии.

Х. Томэ и Х. Кэхеле указывают, что конкретные формы, которые принимают различные элементы сопротивления переноса, зависят от особенностей пациента и от интерпретаций аналитика. Например, параноидный пациент быстро развивает негативный перенос, а нимфоманка – эротизированный. Интенсивность этих форм переноса делает их сопротивлением. Между переносом, полезным для лечения, и переносом, разрушающим его, располагается широкий спектр, и внутри него аналитик решает, какие формы поведения интерпретировать как сопротивление .

3. Сопротивление как результат вторичных преимуществ болезни также широко распространено. Симптом является компромиссным образованием, которое снижает тревогу, обеспечивая тем самым первичный выигрыш от болезни. Вторичный выигрыш заключается в возможности повлиять на других или управлять ими с помощью болезни. Например, первичным выигрышем при агорафобии (страх открытых пространств с отказом выходить на улицу) является отвлечение (освобождение) от тревоги, связанной с амбивалентностью к родительским фигурам, а вторичной выгодой – возможность избежать неприятных обязанностей или заставить других повсюду сопровождать себя. Родственники пациентов фактически осознают вторичные выигрыши невроза, но остаются в неведении от его первоначальных источников .

Типичными проявлениями подобных вторичных преимуществ являются польза, извлекаемая из болезни, – преимущество находиться в положении больного и быть предметом забот и жалости окружающих, а также удовлетворение агрессивных и мстительных импульсов, возникающих по отношению к тем, кто вынужден разделять страдания больного. Вторичные преимущества могут также ощущаться пациентом как удовлетворение его потребности к наказанию или скрытых мазохистских тенденций. В некоторых случаях это может быть стремление получать льготы и пособия, гарантированные обществом в случае болезни. Трудность расставания с этими вторичными преимуществами своей болезни составляет особую форму сопротивления.

4. Сопротивление-Ид – это сопротивление инстинктивных импульсов любым изменениям в их способе и форме выражения. Трудности возникают, когда инстинктивный процесс, в течение десятилетий протекавший по определенной схеме, вдруг пытаются заставить пойти по совершенно новому пути. Для устранения этой формы сопротивления необходимо то, что Фрейд называл проработкой . Сандлер считает, что данный вид сопротивления может рассматриваться как следствие более общего психологического сопротивления отказу от приобретенных ранее привычных паттернов функционирования. В этой связи одним из аспектов проработки, может быть процесс обучения новым паттернам функционирования и способам подавлять, сдерживать старые, более устойчивые поведенческие схемы .

5. Сопротивление Супер-Эго проистекает из чувства вины пациента или его потребности в наказании. Фрейд считает, что этот вид сопротивления труднее всего обнаружить и труднее всего с ним справиться. Так, пациент, который переживает бессознательное чувство вины по поводу каких-то сексуальных желаний, может отреагировать сильным сопротивлением ситуации раскрытия и освобождения этих желаний в ходе аналитической терапии. Как наиболее интенсивную форму сопротивления Супер-Эго можно рассматривать так называемую негативную терапевтическую реакцию (ухудшение состояния пациента в ходе лечения).

Сандлер считает важным делать различие между внутренним психическим состоянием сопротивления и наблюдаемыми признаками сопротивления, которые обычно и называют «сопротивлением» . Гловер (1955 год) описывает «грубые» (очевидные) и «слабо проявляющиеся» сопротивления. Очевидные сопротивления включают в себя срывы лечения, опоздания и пропуски, молчание, уход от прямых вопросов терапевта, автоматическое неприятие всего, что говорит аналитик, демонстрацию непонимания, рассеянности и засыпания. Менее ярко проявляющиеся сопротивления скрываются за фасадом внешнего принятия требований терапии. Это может выражаться в форме формального согласия со всем, что говорит аналитик, в охотном предоставлении необходимого материала (например, описании сновидений), к которому, как представляется пациенту, аналитик проявляет интерес, и во многих других формах .

Большое клиническое значение имеет выделение Эго-синтонного и Эго-дистонного сопротивлений. Эго-дистонные сопротивления переживаются пациентом как препятствующие успеху терапии. Эго-синтонные ощущаются не как сопротивления, а как некие нормальные проявления. Как правило, в начале анализа работают с чуждыми Эго сопротивлениями, после этой предварительной работы и формирования терапевтического альянса становится возможен переход к работе с Эго-синтонными сопротивлениями .

Обсуждая общие факторы сопротивления, Х. Томэ и Х. Кехеле отмечают следующее:

Сопротивление относится к сознательно желаемому изменению, которое бессознательно страшит;

Сопротивление проявляется не столько в оговорках, ошибках и другой бессознательной продукции, сколько в отношениях между терапевтом и пациентом;

Терапия страдает, если сопротивление превышает определенный уровень интенсивности, что может отразиться в широком круге явлений (интенсификация переноса до степени безрассудной страсти так же опасна, как и чрезмерная рационализация в терапии);

В оценке сопротивления необходимо использовать количественно-качественные критерии, например положительный или отрицательный перенос становится сопротивлением, если достигает интенсивности, блокирующей интеллектуальное сотрудничество .

Игнорирование сопротивления пациента в любой его форме разрушает терапию. Несмотря на то что интерпретация признается главной аналитической процедурой, она не всегда доступна и полезна для пациента. Для того чтобы избавить пациента от вытеснения, недостаточно рассказать о смысле его симптомов, но в первую очередь нужно преодолеть его сопротивление. Фрейд подчеркивал, что в связи с этим главными особенностями аналитической техники являются истолкование переноса и сопротивления .

Чтобы эта работа была успешна, необходимо соблюдать определенные правила. О. Фенихель дает следующие рекомендации: 1) всегда начинать интерпретацию с поверхности; 2) предоставлять пациенту самому определять тему сессии; 3) интерпретировать сопротивление до интерпретации содержания; 4) избегать как слишком грубых, так и слишком поверхностных интерпретаций. Типичными ошибками, усиливающими сопротивление, могут быть: преждевременная (поспешная) интерпретация; интерпретация материала без учета особенностей пациента; несистематическая интерпретация переноса; противоречивые интерпретации .

Р. Гринсон предлагает следующую логику анализирования сопротивления :

1) осознать сопротивление;

2) продемонстрировать его пациенту в случае появления (конфронтация);

3) прояснить мотивы и формы сопротивления (какой специфический болезненный аффект заставляет пациента сопротивляться; какое специфическое инстинктивное побуждение является причиной болезненного аффекта; какую конкретную форму и способ использует пациент для выражения своего сопротивления);

4) интерпретировать сопротивление (с точки зрения фантазий или воспоминаний, стоящих за ним, с точки зрения истории отношений пациента в прошлом и настоящем);

5) интерпретировать форму сопротивления (анализировать формы в настоящем и прошлом; проследить историю и бессознательные цели этой деятельности);

6) тщательно проработать (повторение и углубление шагов 4 и 5) .

Успех преодоления сопротивления зависит от умения терапевта работать с сопротивлением и его способности укреплять терапевтический альянс. Для того чтобы пациент смог доверять аналитику и не сомневался в успехе анализа, аналитик должен транслировать достаточные теплоту, искренность и эмпатию . Эмпатия является главным источником терапевтически точных и полезных интерпретаций.

Для выполнения данных задач аналитик должен осознавать свои собственные эмоциональные реакции и бессознательные процессы, возникающие в процессе терапии. В их основе, как правило, лежит контрперенос – «ситуация, при которой чувства и установки аналитика по отношению к пациенту являются дериватами прежних ситуаций жизни аналитика, перемещенных на пациента » .

М. Кан предлагает различать четыре вида контрпереносных чувств терапевта: 1) реалистические, свободные от конфликта реакции терапевта на чувства и поведение пациента внутри и вне сессии; 2) реалистические реакции терапевта на собственные превратности судьбы; 3) чувства, являющиеся результатом стимуляции пациентом неразрешенных конфликтов терапевта; 4) чувства, являющиеся результатом интенсивных и регрессивных переносных реакций пациента и его примитивных защит .

К последнему виду относятся и контрпереносные чувства, «вкладываемые» пациентом в терапевта в процессе проективной идентификации. Вслед за П. Хайманн (1950 год), утверждавшей, что такие контрпереносные чувства создаются пациентом и являются частью личности пациента, большинство авторов склонны видеть в них инструмент исследования бессознательного пациента. При этом, во-первых, привлекается внимание к проблеме распознавания такого вида контрпереносных чувств, к необходимости супервизий либо «внутренней супервизии» для прояснения их природы. Во-вторых, обсуждаются вопросы повышения эффективности использования «вложенных» контрпереносных чувств в диагностических и терапевтических целях. В-третьих, рассматриваются особо интенсивные контрпереносные чувства, возникающие в процессе взаимодействия с пациентом с личностным расстройством .

Таким образом, эмпатия терапевта к собственным чувствам и его способность к «самосупервизии» в терапевтической ситуации позволяют различать и использовать контрпереносные чувства для углубленного понимания трудно выразимых в словах смутных чувств и неясных, неоформленных переживаний пациента.

Эффективность использования контрпереносных чувств на пользу терапии зависит от целого ряда факторов, среди которых: восприимчивость психотерапевта к воздействию, оказываемому на него пациентом в процессе проективной идентификации; способность психотерапевта к адекватному обращению с проецированной на него частью Я пациента; умение психотерапевта реконструировать послания пациента и другое.

По сути, решающее значение восприимчивости психотерапевта как фактору, обеспечивающему продвижение лечения, придавал уже З. Фрейд, когда подчеркивал, что ни один психоаналитик не продвинется дальше, чем позволяют его собственные конфликты и внутренние сопротивления.

Восприимчивость психотерапевта к бессознательной коммуникации пациента проявляется, с точки зрения П. Кейсмента, в его резонансе на интерактивное давление. Подобная реакция возникает в результате совпадения того, что относится к личности психотерапевта, и материала, исходящего от пациента. Для того чтобы стать более восприимчивым к пациенту, психотерапевту необходимо получить доступ к бессознательным резонансам в пределах как можно более широкого диапазона чувств. Психотерапевту следует стремиться к расширению диапазона эмпатического резонанса и особенно к открытию «инаковости» другого человека. Чем более свободно, по мнению П. Кейсмента, резонирует психотерапевт на незнакомые «ключи», или диссонирующие «гармонии», других, тем сильнее это будет повышать чувствительность к тому, что бессознательно передается пациентом в процессе проективной идентификации .

Адекватное обращение с контрпереносными чувствами предполагает, что, с одной стороны, они не должны отыгрываться вовне, а с другой – могут свободно выражаться, если это способствует прогрессу в лечении. Х. Томэ и Х. Кехеле обращают внимание на тот существенный, по их мнению, момент, когда сообщения о чувствах следует давать с точки зрения комплиментарности, то есть с позиции наблюдения и реалистического опыта, доступной терапевту, но не достающей пациенту .

Само понятие «комплиментарная позиция» было введено в употребление Э. Дейч (1926 год); различать же комплиментарные (дополнительные) и конкордантные (согласующиеся) контрпереносные чувства предложил Дж. Ракер (1957 год), основываясь при этом на кляйнианских представлениях о проективной и интроективной идентификации. О. Кернберг (1989 год) подчеркивал, что конкордантная идентификация помогает тонкому эмпатическому пониманию пациента, а комплиментарная – значимого Другого. В то же время, отмечает О. Кернберг, конкордантная идентификация несет в себе риск сверхидентификации, а комплиментарная – снижения эмпатии к текущему центральному переживанию пациента. Такие риски следует учитывать при реконструкции взаимодействия с опорой на контрпереносные чувства .

Одной из попыток расшифровки метакоммуникативных требований является их формулирование на языке ролевой теории. Дж. Сандлер (1977 год) констатирует, что важную часть отношений с объектом составляют манипуляции, с помощью которых пациент старается склонить аналитика вести себя желательным для него образом. Сандлер отмечает, что осознавание навязываемой роли позволяет проследить взаимодействие до интрапсихических ролевых отношений. По существу, в терминах ролей обсуждается, от кого к кому адресовано метакоммуникативное (скрытое) требование.

Способности психотерапевта к адекватному обращению с контрпереносными чувствами и к расшифровке метакоммуникативного (скрытого) требования хорошо тестируются во взаимодействии с пациентом, страдающим личностным расстройством. Особенности контрпереноса на пациента, страдающего личностным расстройством, обсуждаются в работах О. Кернберга (1989 год), Р. Урсано и др. (1992), Р. Чессика (1993), В. Мейсснера (1993 год) и других авторов, привлекающих внимание к интенсивности, некоторой хаотичности контрпереносных чувств и необходимости их «утилизации». Для такого пациента типично использование примитивных защитных механизмов, в том числе проективной идентификации .

О. Кернберг считает, что в процессе проективной идентификации на психотерапевта проецируется часть Я, от которой следует защищаться (вину за «плохость» которой пациент стремится разделить с терапевтом). Пациент при этом выискивает в Другом признаки поведения, подтверждающие, что тот находится под влиянием спроецированной части. Пациент бессознательно пытается спровоцировать терапевта на воплощение патологических проекций. В этих условиях терапевту следует быть особенно внимательным, не допуская ни отрицания, ни отреагирования вовне «вложенной» в него «плохости» .

О. Кернберг придает решающее значение супервизии, в процессе которой становится возможным использовать контрпереносные чувства для лучшего понимания пациента, в том числе и его метакоммуникативных требований. Он особо подчеркивает, что стремление уйти от профессиональной экспертизы, отказ от записей и обсуждения случая следует рассматривать в качестве признаков выраженного контртрансфера. В целом Кернберг считает, что контрпереносные чувства являются «окнами» во внутренний опыт пациента. Аналогичной точки зрения придерживаются большинство современных исследователей контрпереносных чувств, полагая, что последние выполняют «критическую сигнальную функцию» .

Организация и техника психоаналитической психотерапии

Цель наших усилий мы можем сформулировать по-разному: осознание бессознательного, уничтожение вытеснений, восполнение амнестических пробелов – все это одно и то же.

Под влиянием определенных исторических и социальных обстоятельств клинический психоанализ разделился на два тесно взаимосвязанных направления – классический психоанализ и психоаналитическую терапию. Традиционный подход фокусируется на оказании помощи определенной группе людей, имеющих невротическую симптоматику, развитую способность к рефлексии, к формированию переноса. Других пациентов, например с нарциссическими расстройствами, Фрейд считал недостаточно подходящими для психоанализа. В отличие от своих предшественников современные психоаналитики успешно работают с широким кругом пациентов и самым разнообразным спектром ситуаций, включая психологические проблемы, неврозы, психосоматические и пограничные расстройства, психозы. При сохранении общей цели и методологии психоаналитическая техника может подвергаться большей или меньшей модификации и становится психоаналитической психотерапией .

Под психоаналитической терапией понимают психологическую работу, основанную на теории и принципах психоанализа, но допускающую использование условий и техник, отличных от тех, что применяются в классическом психоанализе. В общем смысле целью психоаналитической терапии является обнаружение и снижение бессознательных ограничений. В то время как в ортодоксальной парадигме пациент «подбирается под метод», не предполагающий изменений существующих правил, в современной психотерапии используются более гибкие подходы и разнообразные условия.

Психоаналитическая терапия отличается от анализа по организации, технике и процессу. В случае психоаналитической терапии пациент может не ложиться на кушетку, а сеансы могут быть не столь частыми. Не всегда используются основное правило и метод свободных ассоциаций. В большей степени поощряется свобода общения. Между пациентом и терапевтом устанавливается доверительный альянс, при этом аналитик может избегать невроза переноса. Терапевт в аналитической терапии более активен в выборе методических приемов; помимо интерпретации (или вместо нее) он может использовать методы организации среды, указания, разъяснения, оценку реальности и другое. Аналитическая терапия в большей степени направлена на реальные и непосредственные переживания пациента. Обычно она короче психоанализа и имеет своей целью не реорганизацию структуры личности или характера, а снятие симптомов и разрешение специфических затруднений индивида. Аналитическая терапия может широко варьировать – от приближенной к классическому варианту до поддерживающей. В целом аналитическая терапия рассматривается специалистами как важный метод, применимый при лечении пациентов, которые не могут или не желают подвергаться психоанализу .

Обобщенную схему аналитической работы составляют следующие моменты:

Установление терапевтических отношений, большое значение в которых придается сеттингу – условиям, целям и правилам аналитической работы;

Диагностика типа и уровня нарушений пациента, в результате чего определяется терапевтическая стратегия (например, невротическим пациентам предлагается анализ или аналитическая терапия, пограничным пациентам рекомендуется аналитическая или психодинамическая психотерапия, психотическим – поддерживающая и т. д.);

Исследование симптомов и истории их появления;

Обнаружение и проработка повторяющихся бессознательных паттернов поведения; установление их происхождения; выявление травматических событий в личной истории пациента и определение точек фиксации на конкретных переживаниях, фантазиях, стадиях развития;

Обнаружение реакций сопротивления терапии; интерпертация и проработка сопротивления;

Активизация эмоциональных реакций переноса пациента; обнаружение и интерпретация переноса при готовности к этому пациента; прояснение значений проявившегося в переносе бессознательного материала; проработка паттернов переноса на примере отношений со значимыми другими в настоящем и прошлом пациента; интерпретация переноса как препятствия (сопротивления) терапии; проработка переноса;

Периодические возвраты к наиболее значимым интерпретациям на разных этапах терапии; достижение инсайта, раскрывающего связь переноса с интрапсихическим конфликтом, составляющим питательную среду болезненных симптомов; разрешение переноса;

Идентификация типичных конфликтов личности и индивидуальных защит от тревоги;

Фокусировка на старых болезненно-инфантильных защитах и попытка обнаружить возникшие в ходе терапии новые, более конструктивные и творческие способы жизни и т. д. .

В каждом отдельном случае могут использоваться все или несколько из перечисленных задач. На практике они, безусловно, подвергаются разнообразной модификации.

Психоаналитическая терапия представляет собой достаточно структурированный процесс, в котором выделяются следующие этапы: первичное интервью и пробные встречи, начало терапии; средний этап; окончание терапии. Дополнительно к этому некоторые аналитики (Х. Томэ, Х. Кехеле) рассматривают в качестве важной задачи сопровождение пациента в постаналитический период, в то время как другие (Э. Тихо) настаивают на том, что для повышения уверенности в своих силах пациент не должен рассчитывать на помощь терапевта и стараться впоследствии справляться с трудностями самостоятельно .

Для каждого из выделенных этапов терапии описываются специфические особенности сопротивления, переноса и контрпереноса, характерные для данной стадии работы, а также типичные терапевтические дилеммы. Данная тенденция наиболее наглядно представлена в работе М. М. Решетникова «Трудности и типичные ошибки начала терапии» .

Психоаналитическая терапия, как и любой другой метод психологической помощи, имеет свои показания и противопоказания. В связи с этим Р. Гринсон подчеркивает: « Первый и наиболее важный вопрос, на который мы должны ответить: доступен ли пациент психоанализу? Второй вопрос зависит от обстоятельств: будет ли психоаналитическое лечение наилучшим для пациента? » .

Современные знания позволяют не только ответить на данные вопросы, но и на основе диагностики подобрать адекватные методы работы с пациентами, не подходящими для традиционного анализа. Изменение терапевтической стратегии зависит от характера проблемы, с которой обратился пациент, и уровня его функционирования. Современные психоаналитики придают большое значение психоаналитической диагностике с целью определения уровня нарушенности пациента и структуры его личности (характера). Наиболее принято выделение трех уровней психической организации – невротического, пограничного и психотического. Данная классификация позволяет дифференцировать пациентов в соответствии с диагностически значимыми критериями, что облегчает их понимание и повышает эффективность работы. В каждом из перечисленных случаев определяется соответствующий терапевтический подход .

Одновременно с этим предпринимаются активные попытки классифицировать пациентов по типу их характера или личностной структуры на основе различий в интрапсихических конфликтах, фиксациях и защитах . Так, например, обсуждая проблему психоаналитической диагностики, Н. Маквильямс выделяет такие типы организации характера, как психопатический, нарциссический, шизоидный, параноидный, депрессивный – маниакальный, мазохистический, обсессивно-компульсивный, истерический и диссоциативный. Каждый тип описывается по следующим критериям: конституция и типичные аффекты, защитные и адаптивные процессы, объектные отношения, особенности переноса и контрпереноса, критерии для дифференциальной диагностики и терапевтические стратегии .

Стивен М. Джонсон интегрирует общепринятую классификацию с анализом объектных отношений, предлагая следующие типы характера: шизоидный характер – ребенок, которого ненавидели; оральный характер – брошенный ребенок; симбиотический – присвоенный; нарциссический – ребенок, которого использовали; мазохистический – покоренный ребенок; истерический (истрионический) – совращенный; навязчиво-компульсивный – дисциплинированный .

Аналогично тому, что происходит в психоанализе, в психоаналитической терапии должны быть раскрыты ставшие неосознаваемыми конфликты и противоречащие друг другу тенденции. Продолжать работу в условиях собственного сильного сопротивления пациенту помогают терапевтические отношения, основанные на взаимном доверии и общих целях. Благодаря распознанию защит и снятию сопротивления вытесненный материал проникает в сознание в форме неожиданных идей (инсайт), обеспечивая все большую интеграцию психического функционирования.

Современная психоаналитическая терапия испытала значительное влияние двух современных концепций – теории объектных отношений и эго-психологии, интегрировав их с классическими взглядами. По мнению Р. Гринсона, благодаря возникновению рабочего союза пациент становится способен к образованию особой формы объектного отношения .

Экспрессивная психотерапия Кернберга является одним из наиболее ярких примеров интегрированного подхода, ориентированного на оказание помощи широкой группе пациентов, в том числе с пограничной патологией, для которых не подходит классический анализ. Метод Кернберга имеет ряд отличительных особенностей, а именно – более четкую формулировку целей терапии, более свободное выражений эмоций пациента и терапевта, акцент не столько на прошлых отношениях пациента, сколько на терапевтических отношениях между пациентом и терапевтом, отступление от принципа нейтральности терапевта и принятие им на себя более активной роли, большую искренность и честность терапевта, в том числе в раскрытии собственных переносных чувств.

Переход к классической психоаналитической технике в работе с такими пациентами возможен, по мнению Кернберга, лишь на поздних этапах лечения, когда структура их личности становится преимущественно невротической. Лишь тогда терапевт может обратиться к анализу невротических, эдиповых конфликтов пациента и интерпретациям «там и тогда», касающимся текущей жизни пациента и его прошлого, и более твердому соблюдению технической нейтральности.

Настаивая на принципиальной важности интерпретации как основного инструмента анализа, Кернберг придерживается мнения, что при тяжелых формах самодеструктивности нужна поддерживающая психотерапия с проработкой защитных механизмов «неинтерпретативным» способом. Поддерживающая психотерапия позволяет улучшить понимание отношений с другими, сформировать более реалистические притязания, увеличить толерантность к переживаниям пустоты и скуки.

О. Кернберг подчеркивает важность ограничений при проведении сессий с пограничными пациентами. Ограничения в звонках по телефону, запрет на отреагирование агрессии вовне, запрет частой критики психотерапевта пациентом являются важными условиями при проведении психотерапии с пограничным пациентом. Только в том случае, когда в терапевтических отношениях сочетается эмоциональная поддержка с ясными правилами, клиенты могут начать осознавать и реинтегрировать ранее расщепленные части своего Я. Напротив, без упорядочивания терапевтического процесса, без определения безопасных границ терапии расщепленные части Я и объектов могут нести угрозу дезинтеграции как интраиндивидуальных, так и терапевтических отношений .

Термин «проработка» был введен в психоаналитический обиход Фрейдом в отношении особенных усилий, которые успешны при повторяющихся попытках терапевта изменить создаваемое пациентом сопротивление. С сегодняшней точки зрения речь идет об аналитической работе со всеми сопротивлениями и прочими факторами, которые препятствуют тому, чтобы приобретенные в ходе терапии инсайты оказывали влияние на структурные изменения. Проработку в психоаналитической терапии можно обозначить как работу по примирению.

В то время как психоанализ Фрейда был сугубо индивидуальным и строго стандартизированным методом лечения, аналитическая психотерапия имеет различные формы и модификации. По объекту аналитической работы различают индивидуальную, групповую и семейную аналитическую терапию. Два последних направления представляют собой относительно новые подходы, гармонично интегрирующие психоаналитическую теорию и методы с практикой групповой работы.

Психоаналитическая семейная терапия

Любое общение с людьми – непрерывный процесс обучения и изменений.

Д. Фримен

Супружество и семья представляют собой ту социальную реальность, в которую включены большинство современных людей. На психологическом уровне семья ассоциируется с личными отношениями, любовью и привязанностью. Данные темы доминируют в материале большинства пациентов. Все, кто приходит в аналитический кабинет, так или иначе испытывают фрустрацию, связанную с любовью («любовный голод») в прошлом или настоящем, к себе или другим. Психоаналитическая терапия, подобно лучу прожектора, фокусируется на сфере бессознательных интрапсихических конфликтов, примиряя человека с его собственной психической реальностью.

Положительные результаты индивидуальной работы нередко растворяются, как только пациент возвращается в дисфункциональную семейную среду. Вопреки терапевтическим усилиям прогресс в лечении может не наблюдаться, поскольку семья пациента, оставшаяся за пределами аналитической ситуации, бессознательно препятствует любым изменениям. С другой стороны, имеют место случаи, когда в ходе индивидуальной терапии ухудшаются парные и семейные отношения. Психоаналитическая кушетка формирует доверительный альянс пациента с психотерапевтом, некий «психоаналитический брак», а благодаря эротическому переносу – в ряде случаев и скрытый любовный роман. Супруги, оставшиеся по ту сторону терапевтического кабинета, испытывают брошенность, зависть, ревность или освобождение от близости, означающие кризис супружеской интимности .

Неудивительно, что по мере становления психоанализа как метода оказания психологической помощи обнаружились его явные ограничения в работе с семьей и другими социальными группами. В связи с этим Сальвадор Минухин (1989 год) писал: « Мы поняли, что вырванный из социального контекста индивид – это мифическое чудовище, иллюзия, созданная нашими психодинамическими представлениями » .

Семейная терапия появилась в 1940–1950-х годах. Десятки людей могут претендовать на роль ее основателей. Родоначальники семейной терапии по большей части были психиатрами, искавшими новые подходы к диагностике и лечению шизофрении, депрессии и других психических расстройств. Многие из инициаторов семейной терапии, такие как Натан Аккерман, Ян Алгер, Мюррей Боуэн, Лайман Уинн, Теодор Лидз, Израэл Цверлинг, Айвен Божормений-Неги, Карл Витакер, Дон Джексон и Сальвадор Минухин, имели предварительную психоаналитическую подготовку. Будучи увлеченными новаторами, они отказались от парадигмы психодинамики и обратились к новой динамике систем; некоторые из них, например Джексон и Минухин, довольно далеко отошли от своих психоаналитических истоков, другие, подобно Боуэну, Лидзу и Уинну, сохранили в своих работах явное влияние психоанализа .

В качестве исторических предпосылок семейной терапии выступили три, к тому времени уже достаточно развитые системы: психоанализ, кибернетическая теория систем и практика групповой работы. Подобно другим социальным практикам, семейная терапия прошла непростой путь, который с определенной долей условности может быть разделен на несколько исторических этапов.

1. Подготовительно-исследовательский этап, отказ от индивидуальной парадигмы (начало XX века – 1940-е годы).

2. Рождение семейной терапии и создание основных идей (1950-е годы).

3. Этап «взросления» и распространения, появление сотен семейных терапевтов (1960-е годы).

4. «Золотой век», или время расцвета школ семейной терапии, триумф харизматических личностей (1970 -1980-е годы).

5. Время критического пересмотра идей, возвращение к признанию важности роли индивидуальных изменений (1990-е годы).

6. Этап интеграции идей и методов (настоящее время).

За годы своего существования семейный подход оформился в относительно самостоятельную научно-практическую систему. В настоящее время под семейной терапией понимают совокупность теорий и методов, основанных на понимании людей в семейном контексте . В формате психотерапии семья рассматривается как единая психологическая реальность, интерперсональная система, функционирующая по принципу круговой связи. Если обычный психотерапевт работает с индивидом (его переживаниями, фантазиями, прошлым опытом), то семейный терапевт фокусирует свое внимание на семье как на целостном образовании и отношениях. Семейная реальность описывается через системные характеристики, такие как структура семьи (состав, иерархия, подсистемы, коалиции); внутренние и внешние границы; стиль коммуникации; семейные роли; история брака и семьи; ценности; мифы и ритуалы; скрытая динамика отношений.

В зависимости от того, на какой семейной характеристике фокусируется внимание терапевта, выделяются различные виды семейной терапии: структурная (в фокусе внимания – структура и границы); интеракционная (коммуникация и роли); когнитивно-поведенческая (убеждения, навыки и умения); гуманистическая (смыслы и ценности); психоаналитическая (скрытая индивидуальная и групповая динамика). В силу определенных исторических причин в России наибольшее распространение получила системная семейная психотерапия, рассматривающая семью как живую систему в совокупности ее целостных характеристик (параметров семейной системы).

Семейный подход предполагает участие в терапевтической работе двух и более членов семьи. В зависимости от того, кто является объектом воздействия, выделяют три основные формы психотерапии: 1) парная (супружеская); 2) детско-родительская; 3) собственно семейная. Семейная терапия может быть самостоятельной формой психологической помощи, а также дополнительным методом работы, сопровождающим индивидуальную терапию. Она может проводиться в различных формах: например, один терапевт работает с парой или семьей одновременно; два терапевта работают параллельно с каждым из супругов (бифокальная терапия); один терапевт работает с несколькими семьями в рамках одной сессии (семейные группы) и т. д.

Примерно с начала 1990-х годов семейные терапевты вновь обратились к психоанализу. Возрождение интереса к психоаналитическому мышлению было связано с привлекательными для семейных терапевтов изменениями, когда на передние рубежи психоаналитического движения вышли теория объектных отношений и эго-психология, уделявшие принципиально иное внимание человеческим взаимоотношениям. Возвращению к психоанализу также способствовали изменения в самой семейной терапии, особенно растущая неудовлетворенность механистическими элементами кибернетической модели. Новые психодинамические подходы нашли множество сторонников, поскольку многие считали, что, хотя семейные терапевты открыли глубокие истины системных отношений, они необоснованно игнорировали факты глубинной психологии.

Главная проблема всегда заключалась в объективном противоречии между психоанализом и семейным подходом: если психоанализ – это теория и терапия отдельных личностей, а семейная терапия – это теория и терапия социальных систем, то возможно ли их объединение? На наш взгляд, вся история психоаналитической семейной терапии является попыткой более или менее успешного разрешения данной дилеммы .

Как объект исследования семья не интересовала Фрейда. В своих работах он рассматривал последнюю как среду, где люди в прошлом приобрели свои невротические конфликты. Описывая семейные отношения (например, в случае страдающего фобией маленького Ганса), Фрейд прежде всего интересовался анализом эдипова комплекса ребенка, но отнюдь не семейной динамикой .

В результате того, что в метапсихологии Фрейда не нашлось места для семейной теории, в первые годы семейной терапии психоаналитический подход признавался бесполезным. Семейная терапия находилась под властью кибернетического взгляда на семью как систему. Тем не менее деятельность психоаналитически ориентированных семейных терапевтов с самого начала вызывала всеобщее обсуждение.

Исторической базой психоаналитической семейной терапии по праву считается Тэвисток (Англия). В 1940-х годах Генри Дикс организовал в Тэвистокской клинике отделение семейной психиатрии, в котором группы социальных психиатров пытались примирить семейные пары, направленные туда по решению суда о разводе. К началу 1960-х годов Дикс уже применял теорию объектных отношений к исследованию и решению супружеских конфликтов. Также работая в Тэвистоке, Джон Боулби считал совместные семейные интервью важным дополнением к индивидуальной психотерапии .

В 1950–1960-х годах в американском психоанализе доминировала эго-психология (которая сосредоточена на интрапсихических структурах), в то время как теория объектных отношений (концентрирующаяся на интерперсональном анализе) господствовала за океаном в Британии. Эдит Джекобсон и Гарри Стэк Салливан были самыми влиятельными учеными, которые способствовали переходу американской психиатрии на интерперсональные позиции.

Натан Аккерман основал Институт семьи в Нью-Йорке, теперь носящий его имя. Его книга «Психодинамика семейной жизни», опубликованная в 1958 году, была первой работой, посвященной диагностике и лечению семей. Аккерман исходил из того, что поскольку люди живут вместе, их и лечить следует совместно. Свой метод Аккерман называл «щекотанием защит», подчеркивая важность вскрытия секретов и деструктивных защит .

Божормений-Неги создал центр семейной терапии в Психиатрическом институте Восточной Пенсильвании в 1957 году. Не менее важными для развития семейной терапии стали исследования семей шизофреников, проведенные в Национальном институте психического здоровья (Ирвинг Рикофф, Роберт Кохен, Джулиана Дэй, Лайман Уинн, а затем Родни Шапиро и Джон Циннер). В 1950–1960-х годах для описания патологических паттернов семейного взаимодействия были опубликованы серьезные работы, в которых вводились такие понятия, как псевдовзаимность, стереотипизация ролей, оперирование диссоциациями, делинеация. Но, вероятно, самым важным клиническим вкладом было применение концепции проективной идентификации (М. Кляйн, У. Бион) к семье как к группе.

В 1960-х годах Рикофф и Уинн ввели курс семейной динамики в Вашингтонской школе психиатрии, который привел к появлению программы обучения семейной терапии. К ним присоединились Шапиро, Циннер и Роберт Винер, а в 1975 году были также приглашены Джил Сэвидж (ныне Шарфф) и Дэвид Шарфф. К середине 1980-х годов Вашингтонская школа психиатрии под руководством Дэвида Шарффа стала одним из ведущих центров психоаналитической семейной терапии. В 1994 году супруги Шарфф покинули ее и основали собственный институт. Характерной особенностью их работы является четкая ориентация на объектные отношения и психоаналитический подход к семье .

В настоящее время семейная терапия активно развивается, приобретая все более разнообразный опыт и собственную идентичность. В России большая часть семейных терапевтов продолжает придерживаться системного подхода, психоаналитическая семейная терапия пока еще не получила широкого распространения. Существуют проблемы как в профессиональной подготовке психоаналитически ориентированных семейных терапевтов, так и в процессе формирования профессионального сообщества. В последнее время наметились обнадеживающие тенденции. С 2005 года на базе Восточно-Европейского института психоанализа (Санкт-Петербург) организован и систематически проводится цикл переподготовки для врачей и психологов по направлению «Системно-динамическая семейная психотерапия», а также цикл усовершенствования по психоаналитически ориентированной парной терапии. Опыт обучения семейных терапевтов свидетельствует о повышении интереса специалистов к этому направлению, а также о возрастающем социальном спросе на данный вид психологической помощи.

По аналогии с индивидуальным анализом в рамках семейного подхода различают психоаналитическую и психодинамическую терапию . Первая основана на классической или современной психоаналитической теории, вторая – на ее дочерних модификациях, например трансактном анализе Эрика Берна или адлерианской семейной психотерапии.

С точки зрения организации психоаналитическая семейная терапия реализуется в трех основных формах: 1) терапия диадных отношений мать – дитя, основанная на теориях объектных отношений (например, в рамках теории сепарации – дифференциации М. Маллер); 2) групповая семейная терапия, основанная на классической теории, теории объектных отношений и эго-психологии (например, терапия «щекотанием защит» Натана Аккермана); 3) супружеская (парная) психоаналитическая терапия, базирующаяся на теории объектных отношений (например, терапия объектных отношений Шарфф).

Предметом психоаналитического исследования выступает семейное бессознательное , или скрытые аспекты семейной жизни. В соответствии с психоаналитическими представлениями истоки брачно-семейных отношений лежат в иррациональных процессах. Многое из того, чему мы ежедневно становимся свидетелями, непросто объяснить: как происходит выбор брачного партнера, почему влюбленность проходит, а идеализация партнера непременно сменяется его обесцениванием, почему люди оказываются вместе и почему для них становится невозможным быть вместе, почему в одних случаях дети в точности повторяют судьбу родителей, а в других – существенно отклоняются от родительского образца?

Бессознательные процессы (фантазии, защиты, конфликты) доминируют над сознательным контролем. Удачливы те, кому удается найти партнера с идентичными сознательными представлениями и бессознательными фантазиями о браке. По точному замечанию Генри Дикса, « мы вступаем в брак не с конкретным человеком, но с бессознательными фантазиями о нем » . Если представления и ожидания супругов не совпадают, то возникают конфликты и непреодолимые трудности.

Работающие с семейными парами психоаналитики фокусируют свои исследования в следующих направлениях:

1) скрытая индивидуальная динамика – уровень семейной тревоги; переносы; доминирующие аффекты; фантазии; страхи; преобладающие защиты; повторяющиеся паттерны поведения; интрапсихические конфликты; симптоматическое поведение; жизненные сценарии;

2) история этих переживаний – личная и семейная;

3) то, как партнер вызывает эти переживания, – проективная идентификация;

4) скрытая групповая динамика – мотивация вступления в брак; семейная история (история брака); межпоколенное наследование какого-либо события или проблемы (развод в трех поколениях, синдром годовщины); «треугольники»; семейные мифы; семейные ритуалы;

5) то, как обстановка сеанса терапии и участие терапевта могут способствовать происходящему в семье – сопротивление терапии; реакции переноса; реакции контрпереноса; динамика терапии;

6) характер отношений в семье и терапии – тип отношений; степень конструктивности – деструктивности отношений; стиль коммуникации; способы выражения любви и агрессии; способы разрешения конфликтов; роли; сплоченность; сферы конфликтов и зоны, свободные от конфликтов.

В рамках семейного подхода также рассматривается вопрос об отношениях в норме и патологии.

Психоаналитическая модель нормального развития семьи содержит концепции, взятые из теории Фрейда, теории объектных отношений, эго-психологии. Согласно моделям Фрейда, психологическое благополучие зависит от: а) удовлетворения инстинктов; б) реалистичного контроля примитивных влечений; в) координации психических структур. Согласно теории объектных отношений, ключом к психологической согласованности являются достижение и сохранение психической целостности посредством установления достаточно хороших объектных отношений.

С точки зрения теории объектных отношений брак – это диалог внутренних (воображаемых ) объектов . Режиссерами брачных отношений выступают не столько сами супруги, сколько их значимые другие из далекого и ближайшего прошлого. Точнее, не реальные люди из прошлого, но их воображаемые фигуры – частично неосознаваемые образы, или фантазмы . Последние предопределяют и выбор супруга, и сценарий развития отношений.

В «Очерках по теории сексуальности» З. Фрейд писал, что выбор объекта любви осуществляется по двум механизмам: по опорному типу мы выбираем партнера, напоминающего нам любящую (кормящую) мать или заботливого (поддерживающего) отца; по нарциссическому типу мы выбираем партнера, как мы сами или часть нас – какими мы были, есть или хотели бы стать . Современные семейные терапевты внесли коррективы: выбор супруга происходит на основе не реальных родителей, но их фантазийных репрезентаций по двум основным принципам:

1) зеркальности – совпадения внутренних объектов и бессознательных фантазий;

2) комплиментарности – их полярности и взаимодополняемости. Примеры зеркальной позиции реальных отношений: у обоих супругов зависимые родители; оба единственные дети в семье; оба отвергались матерью и имеют плохой внутренний объект. Примеры комплиментарности реальных отношений: он – младший ребенок в семье, она – старший; у нее – зависимый от алкоголя отец, у него – подчеркнуто дистантный и независимый. Примеры зеркальности внутренних объектов: у обоих «злая преследующая мать»; оба имеют эдипальную фантазию о любви родителя противоположного пола. Примеры комплиментарности внутренних объектов: у нее – отвергающая холодная мать; у него – заботливая и жертвенная.

В 1921 году З. Фрейд указывал, что, когда мы влюбляемся, переоценка объекта любви заставляет нас делать неправильные суждения, основанные на идеализации . Кульминация влюбленности отражает избыток нарциссического либидо, так что объект нашей любви становится заменителем нашего недостижимого Эго-идеала, в результате чего наша идентичность начинает светиться в отраженном свете идеализированного спутника .

Влияние родительских фигур и отношений с ними (к ним) наиболее полно изучено в психоанализе. В то же время работа с супружескими парами показывает, что на отношения супругов в такой же степени могут оказывать воздействие и другие персонажи из их биографии. Например, женщины, вступая в повторный брак, нередко ищут не оптимально подходящего мужа для себя, а нового отца своему ребенку, что становится главной детерминантой удовлетворенности браком и его стабильности. Другой момент: если в первом браке отыгрываются в полной мере главные конфликты детско-родительских отношений, то повторные браки нередко заключаются под влиянием предыдущих браков для отыгрывания их неразрешенных супружеских конфликтов.

В последнее время чаще говорят о частичном совпадении и взаимозависимости бессознательных фантазий и осознаваемых представлений. Некоторые авторы называют это взаимной проективной идентификацией , другие – невротической комплементарностью, супружеским сговором, взаимной адаптацией, сознательными и бессознательными контрактами.

Важной причиной проблем взаимоотношений в семье является формирование у людей искаженных представлений друг о друге за счет приписывания одному человеку качеств, которыми обладал в прошлом значимый Другой (перенос). Наиболее часто мы проецируем на членов семьи качества первичных объектов – матери, отца, бабушки. Также нередко имеет место сиблинговый перенос.

На разных этапах брака активизируются различные бессознательные механизмы и защиты. Так, выбор брачного партнера осуществляется под влиянием расщепления образа значимых фигур на плохие и хорошие качества с последующей фиксацией на плюсах. При влюбленности воспроизводятся расщепление и идеализация (фиксация на положительных качествах и их переоценка). При длительном формировании отношений проявляются расщепление образа партнера, фиксация на минусах, проективная идентификация (побуждение партнера делать то, что делали ранее значимые Другие с тобой). Механизм расщепления целостного объекта на отдельные свойства с последующей фиксацией на каком-либо из них является ведущим как в позитивных процессах идеализации, идентификации супругов, так и в мучительных конфликтах и разочарованиях. Расщепление переживается как конфликт амбивалентности (сомнения, раздражение, двойственное отношение). В итоге именно оно оказывается повинно и в неудачном выборе парт нера, и в пресловутых «иллюзиях» партнеров, и в хронической неудовлетворенности браком, и в иррациональной любовной зависимости.

В результате перечисленных закономерностей интрапсихической динамики в браке с фатальным постоянством воспроизводятся прошлые конфликты супругов, привычные отношения и фиксированные сценарии.

На основе своей работы с шизоидными пациентами (1952 год) Фербейн разработал концепцию расщепления (сплиттинга). Его взгляд на расщепление заключается в том, что Эго индивида подразделяется на структуры , которые содержат: а) часть Эго; б) часть объекта; в) аффект, связанный с взаимоотношениями. Пример простейшей Эго-структуры: недовольство матери (внутренний объект) – ощущение собственной (часть Эго) плохости – тревога и вина (аффект).

Реальный (внешний) объект (супруг, родитель, ребенок) воспринимается одним из трех способов: как идеальный объект, дающий удовлетворение; как отвергающий объект, который вызывает негативный аффект (гнев); как возбуждающий объект, который вызывает сексуальное влечение.

В нормальной ситуации любящие родители являются объектами избирательной и частичной идентификации, при которой усваиваются только те черты, которые гармонируют с образом Я. Как отмечает О. Кернберг, « на самом деле главным источником эмоциональной глубины и благополучия является обогащение личной жизни путем избирательных, частичных идентификаций с людьми, которых мы любим и которыми восхищаемся в реальности без необходимости интериоризировать весь их опыт » .

Неудачная попытка ребенка сформировать цельное Эго и дифференцированную идентичность вызывает длительную и крайне эмоциональную привязанность к семье (симбиотические отношения). Эта зависимая привязанность препятствует способности человека сформировать собственную социальную и семейную жизнь. Это, говоря языком объектных отношений, объясняет спутанность , характерную для многих симптоматийных семей. В целом продиктованное страхом внутренних объектов стремление уйти от реальных отношений считается сейчас самой глубокой причиной психологических проблем в семье. При этом важно понимать, что объектные отношения изменяются в течение жизни. Иногда юношеская любовная травма определяет стиль последующих сексуальных отношений. С другой стороны, отыгрывание прежних объектных отношений с другими людьми может снижать остроту интрапсихического конфликта, достигая спонтанного самоисцеления.

Еще одним фактором, осложняющим выбор супруга и супружескую жизнь, является то, что люди обучены скрывать свои реальные потребности и чувства . Возникает ощущение фальши и обмана. Дональд Винникотт назвал это явление фальшивым Я – дети ведут себя как настоящие ангелы, притворяясь теми, кем они в действительности не являются. Во время процесса ухаживания оба партнера полны желания угодить друг другу и поэтому выставляют себя в наилучшем свете. Мощные потребности в зависимости, нарциссизм и непокорные импульсы могут отойти на второй план до свадьбы, но чужую роль трудно и невозможно играть долго. Постоянное пребывание друг с другом приводит к тому, что супруги проявляются в истинном свете с последующим неизбежным разочарованием.

Как и отдельные личности, семьи могут проходить от одной стадии к другой, не решив полностью проблем предыдущего периода. Поэтому во время одной или нескольких стадий жизненного цикла в семьях могут существовать разнородные связи (фиксации). Во время стресса семья не только повторно переживает старые конфликты, но и возвращается к старым моделям их разрешения.

Интересна трактовка супружеских соглашений, предложенная Сагером (1981 год): брак как контракт. В его интерпретации каждый контракт имеет три уровня осознания: 1) сформулированный, хотя и не всегда услышанный; 2) осознаваемый, но не сформулированный, обычно из-за опасений гнева или неприятия, и 3) бессознательный. Каждый ведет себя так, будто его партер должен знать все условия контракта, и испытывает горечь и гнев, если другой не живет согласно этим принципам .

Семейные мифы выполняют ту же функцию в семье, упрощая и искажая реальность. Мифы защищают членов семьи от определенных болезненных истин и служат для того, чтобы помешать раскрыть неприятные факты. Типичным является миф о хорошей семье (все делают вид идеальной ситуации, тщательно скрывая от себя и от окружающих людей истинные проблемы).

В наиболее общем виде целью психоаналитической семейной терапии является освобождение членов семьи от бессознательных ограничений, которые мешают им развиваться и получать удовлетворение от совместной жизни. Другие варианты: обнаружение деструктивных защит и их преобразование (Аккерман); сепарация – дифференциация (Маллер); достижение безопасной близости (Боуэн); баланс между способностью отдавать и принимать (Божормений-Неги); нейтрализация и интеграция агрессивных и либидозных потребностей (Надельсон).

К более конкретным задачам (и одновременно этапам ) терапии можно отнести :

1) снятие тревоги и связанного с ней сопротивления;

2) определение наиболее конфликтных зон;

3) выявление и проработку деструктивных паттернов поведения супругов;

4) освобождение подавленных аффектов;

5) обнаружение примитивных и укрепление зрелых защитных реакций (особенно проективной идентификации);

6) вскрытие и выражение подавленных потребностей и влечений;

7) исследование и понимание бессознательных фантазий супругов и их переносов;

8) восстановление границ (установление оптимальной интенсивности взаимодействия);

9) достижение более дифференцированных и зрелых форм функционирования.

Показаниями для терапии выступают : трудно контролируемые супружеские и семейные конфликты; повторяющиеся негативные события (например, измены); невротические расстройства и психосоматические расстройства у детей или у супругов, если они появились в ходе семейной жизни; симптоматическое поведение, например пищевые аддикции или химические зависимости, поддерживаемые созависимым поведением членов семьи.

Противопоказаниями для аналитической работы с семьей или парой являются : негативное отношение к психотерапии одного или нескольких участников; отсутствие мотивации к развитию отношений (например, один или оба приняли решение расстаться и выстраивать новые отношения); насилие в семье; психозы; глубокий жизненный кризис; острое горе в связи с потерей близкого человека; химические зависимости в остром периоде.

К семьям, переживающим жизненный кризис, подходят с пониманием и поддержкой, первоначально создавая условия для разрешения кризисной ситуации. Как только кризис оказывается преодоленным, психоаналитик стремится провести с семьей долговременную глубинную психотерапию. Однако многие семьи в большей степени ориентированы на краткосрочную терапию (5–10 встреч). Если члены семьи настроены на непродолжительную работу – терапия направляется на ослабление конкретного симптома или актуальной проблемы в отношениях. Терапевт также должен поддержать решение семьи о завершении процесса терапии (чтобы ее члены не почувствовали себя неудачниками), но предупредить о возможных негативных последствиях преждевременного завершения работы.

В психоаналитической индивидуальной терапии принято выделять три этапа: начало терапии, средний этап и завершение терапии. Данное разделение может быть применимо и к семейной терапии в целом. Многолетний опыт работы с семьями позволяет нам говорить о следующих организационных этапах семейной терапии .

1. Диагностический этап (1–5 встреч):

– первый контакт (договор о встрече);

– первичное интервью, заключение терапевтического контракта;

– пробно-диагностические встречи.

2. Этап терапевтического вмешательства (10–30 встреч):

– начало терапии;

– средний этап;

– окончание терапии.

3. Посттерапевтическое сопровождение семьи или пары (по договоренности):

– контрольно-диагностические встречи;

– посттерапевтическая поддержка;

– индивидуальная терапия наиболее дисфункциональных членов семьи.

Большинство психоаналитически-ориентированных клиницистов предпочитают уделять внимание взрослому ядру семьи, потому что это согласуется с их вербальным и интеллектуальным уровнями. В связи с этим психоаналитическая семейная терапия чаще проводится с супругами, актуальный конфликт между которыми является отправной точкой для изучения интрапсихической и интерперсональной психодинамики.

Современные семейные аналитики также уделяют существенное внимание вопросу о критериях и признаках «здоровых семей» .

Относительно семьи в целом выделяются следующие критерии психического здоровья: 1) функциональность семьи (успешное совместное решение жизненно важных задач); 2) гармоничность отношений (взаимная удовлетворенность); 3) отсутствие симптомов психосоматических, поведенческих и психических расстройств; 4) хорошая социальная адаптация членов семьи; 5) конструктивное разрешение конфликтов; 6) зрелые защиты; 7) развитая способность тестировать реальность; 8) прогрессивное развитие семьи.

В литературе выделяют перечень психологических факторов успешного брака :

1) психофизиологическая совместимость – эротическое влечение; общая сенсорная доминанта; совместимость ритмов; сходство чувственности; комплементарность эротических фантазий;

2) сплоченность и парная идентичность – желание быть вместе; преданность; эмоциональное принятие друг друга; идентификация – ощущение сходства; чувство «мы»;

3) ценностное единство – общие ценности, интересы и предпочтения;

4) ролевая согласованность – взаимодополняемость ролей;

5) достижение безопасной близости – оптимальная для обоих психологическая дистанция; баланс сепарации – интеграции, совпадение в этом; сепарация без угрозы распада;

6) гибкость и стрессоустойчивость;

7) синхронное развитие.

Дэвид Шарфф приводит одно из наиболее интересных определений здорового супружества: « Брак – это психосоматическое партнерство » .

Р. Валлерштейн с коллегами проводили специально организованное исследование счастливых супружеских пар. Критериями гармоничности брака выступали: стабильность отношений (длительность брака более десяти лет); наличие здоровых детей с успешной социальной адаптацией; взаимная удовлетворенность браком (оба супруга должны были считать свой брак счастливым). Не подтвердилась гипотеза о том, что у счастливых супругов имеются собственные хорошие отношения с родителями и положительный пример родительской семьи. В изучаемых семьях с той же частотой, что и в контрольных (несчастливых), встречались и смерть родителей, и насилие, и разводы .

В то же время исследователями были выявлены психологические особенности счастливого брака , к которым относятся:

Одинаковая ценность брака для обоих;

Разделяемая фантазия о том, что этот брак наилучший для них; представление, что они лучше всего подходят друг другу;

Желание быть вместе;

Концентрация на достоинствах друг друга; отношение к браку как к прогрессирующей работе, требующей внимания в течение всей жизни;

Удовлетворительные сексуальные отношения;

Уверенность, что связь на стороне разрушит брак;

Уверенность, что брак требует внимания, усилий и развития.

Для достижения гармоничного супружества, по мнению Р. Валлерштейн, супруги должны решить ряд важных задач .

1. Эмоциональное отделение от родительских семей (во втором браке – от предыдущего партнера и призраков первого брака).

2. Достижение психологической интимности (разделяемой близости и ощущения общности).

3. Создание полноценных и приносящих радость сексуальных отношений и их защита от неблагоприятных воздействий среды (работы, детей, родственников, конкурентов).

4. Сохранение близости при рождении ребенка.

5. Умение противостоять внешним стрессорам и преодолевать кризисы жизни.

6. Создание безопасного пространства внутри семьи для выражения разногласий и разрешения конфликтов.

7. Использование смеха и юмора при выяснении истинного положения вещей, а также чтобы избежать скуки и отчуждения.

8. Обеспечение условий ухода и комфорта в отношении партнера, а также удовлетворение постоянной потребности партнера в получении эмоциональной и иных типов поддержки.

9. Сохранение романтических отношений и идеализированного образа друг друга.

Идеальные супружеские отношения скорее редкость, чем распространенная практика. На деле большинство супругов переживают временные кризисы или хронические трудности в парных отношениях, на которые оказывают существенное влияние проблемы в отношениях с детьми и собственными родителями.

Семейная терапия выступает современным методом повышения качества жизни семьи, своеобразным камнем преткновения при этом является вопрос о том, кого приглашать на первую встречу и с кем должен работать психотерапевт. В отличие от представителей системного подхода, выдвигающих требование одновременной работы со всей семьей, психоаналитически ориентированные семейные терапевты предпочитают сочетать индивидуальные и совместные встречи.

Существует четыре основных метода психоаналитической терапии : слушание, эмпатия, интерпретация и аналитическая нейтральность. В случае работы с семьей индивидуальные методы работы гармонично дополняются техниками работы с группой , такими как организация людей в пространстве, организация диалога, работа с правилами, сплочение, техники конструктивного разрешения конфликтов и другие. Особую роль в работе с семьей играют специальные методы семейной терапии : генограмма, семейные метафоры, циркулярное интервью, техники гашения семейной тревоги и агрессии, способы стимулирования изменений.

Психоаналитическая терапия действует посредством инсайта (понимания ), но идея, что инсайт исцеляет, является обманчивым упрощением. Инсайты должны быть проработаны – преобразованы в продуктивные способы поведения и реагирования. Большинство терапевтов работают в обоих направлениях – поощряют инсайт и способствуют выражению сдерживаемых импульсов.

Сеансы обычно начинаются с того, что терапевт приглашает членов семьи обсудить имеющуюся ситуацию, чувства и мысли. Последующие встречи он может начать либо молча, либо спрашивая: «Что вы хотите обсудить сегодня?» Затем он позволяет клиентам говорить, минимально направляя их и вмешиваясь в разговор. Когда первоначальные ассоциации и спонтанные взаимодействия прекращаются, терапевт организует диалог, выясняя мысли, чувства и опасения людей. Количество интерпретаций ограничивается.

Явные взаимодействия членов семьи считаются замаскированными версиями скрытого за ними латентного содержания. Неаналитические терапевты принимают значение очевидных взаимодействий членов семьи; аналитические терапевты пытаются вскрыть другой материал, особенно тот, который спрятан, не осознается или находится в прошлом. Это очень болезненная работа, которая не может происходить без постоянной поддержки компетентного терапевта. В связи с этим Майкл Николс подчеркивает необходимость в эмпатии для создания «климата контроля» для всей семьи .

Это означает, что терапевт должен слушать, и не вмешиваться, а члены семьи должны научиться воспринимать жалобы друг друга скорее как заявления о чувствах и стремлении к изменениям, чем как нападения, угрожающие целостности их Эго. Психоаналитический терапевт должен преодолеть свое желание успокаивать членов семьи, давать им оценки и советы. Вместо того чтобы попытаться разрешить спор, терапевт-аналитик скорее вмешается и задаст ряд вопросов о тех страхах и желаниях, которые лежат в его основе: почему они так рассердились; что они хотят этим сказать друг другу; чего они ждут друг от друга; откуда берутся эти чувства или ожидания? Вместо того чтобы фокусировать внимание на том, кто кому что сделал, аналитические терапевты сосредоточиваются на сильном чувстве и используют его в качестве отправной точки для тщательного исследования его истоков: что вы чувствовали; когда вы раньше испытывали такое же чувство; возникало ли оно еще раньше; что вы помните?

Особое внимание семейные терапевты уделяют механизмам защиты и проективной идентификации, специально проясняя, какие конкретные действия одного вызывают нежелательные реакции другого (что в ваших действиях вызывает данную реакцию партнера?).

В целом при работе с семьей тревога и сопротивление проявляются более интенсивно, чем при индивидуальной терапии (по крайней мере, в ходе первых встреч). Люди боятся открываться, раскрывать свои тайны, они не верят в улучшение, склонны критиковать и обвинять друг друга. В результате – семейная терапия реже принимается семьей, чем индивидуальное лечение кого-либо из ее членов.

В рамках семейной работы труднее отслеживать негативные переносы (если они вообще развиваются в семейном формате). Супруги либо нападают друг на друга, либо объединяются друг с другом в борьбе против терапевта. Семьи втягивают специалистов в выполнение недостающих функций , например ожидая того, что терапевт дисциплинирует детей или окажет поддержку супругу. Быстро образуются психологические альянсы и треугольники. Терапевты могут нарушать нейтральность, вовлекаясь в альянс с одним из членов семьи, чьи бессознательные проекции наиболее благоприятны для идентификации с ним терапевта.

Описанные особенности семейной терапии объясняют высокий риск негативного контрпереноса (трудно контролируемых ответных чувств аналитика), который может быть более интенсивным, чем при индивидуальной работе. Столкнувшись с высокой тревогой и упорным сопротивлением семьи, терапевты склонны испытывать растерянность и беспомощность, подталкивающую их к преждевременному завершению работы. В то же время, защищаясь от тревоги, члены семьи, прежде ведущие войну друг с другом, в ряде случаев объединяются против терапевта, активно нападая на него и обесценивая его усилия. Закономерно, что контрпереносные чувства терапевта в этом случае окрашиваются справедливым гневом и бессильной яростью. В такой ситуации, по мнению Натана Аккермана, « терапевт обязан выбрать средний курс между полюсами тяжело переносимой близости и вспышек рискованной ярости, ведущих к дезорганизации и отчаянию » .

Негативные чувства пациентов не следует рассматривать как неустранимое препятствие или доказательство неэффективности терапии – они являются основным, а нередко и единственным рычагом формирования мотивации позитивных изменений. Негативные переживания терапевта также очень важны. При правильном обращении они выступают источником информации о скрытой семейной динамике и динамике терапии. В отличие от индивидуальной терапии в семейном варианте поощряется более открытое выражение чувств терапевта. Также рекомендуется более активная работа с семейным сопротивлением, которое следует интерпретировать при первых же его проявлениях.

В результате перечисленных трудностей семейная терапия чаще прерывается, имеет меньшую продолжительность и сопровождается большей организующей активностью терапевта. По ироничному замечанию Майкла Николса, « психотерапия стоит дорого, отнимает много времени и вызывает стресс, поэтому семьи стараются поскорее ее завершить » .

Целью учебного курса является углубленное изучение основополагающих классических и современных работ по психоаналитической интерпретации сновидений. Раскрытие сути наиболее важных понятий, гипотез и концепций, открытых Фрейдом и разработанных современными психоаналитиками по данной тематике. Обсуждение данной проблематики ведется в контексте концептуального осмысления постулированного Фрейдом принципа о «неразрывной связи» теории и практики с развитием психоаналитического мышления у студентов.

На примере работы Фрейда «Толкование сновидений» курс позволяет продемонстрировать движение и развитие психоаналитической мысли Фрейда от анализа отдельных сновидений до формирования теории психического аппарата.

Курс предназначен для студентов 3-го курса факультета клинического психоанализа как теоретическая и практическая подготовка к квалификации

В задачи учебного курса входит:

• системное и обстоятельное изучение предлагаемого материала по психоаналитической интерпретации сновидения в исторической перспективе, в контексте развития теории и практики психоанализа

• сформировать у студентов положительную мотивацию к исследовательской активности в рамках самостоятельного чтения текстов (сравнивать, сопоставлять, делать выводы, искать причины)

• пробудить интерес к исследованию и познанию скрытых сторон собственной личности

• пробудить интерес к применению психоаналитического метода исследования в междисциплинарных областях (литература и искусство, философия, социология, медицина, этика и др.)

• научить различать развитийные аспекты и ограничения психоаналитической науки

• познакомить с основными современными методами психоанализа эмпирических данных гипотезами и концепциями формирования и функционирования сновидений

Знания, полученные в результате освоения данного курса, позволят студентам:

• основные психоаналитические концепции, гипотезы, понятия в рамках курса «Интерпретация сновидений» с точки зрения теоретического, технического и содержательно- терапевтического подходов

• применять полученные знания с целью диагностики, анализа, выбора тактики и стратегии для исследования различных личностных норганизаций

• сопоставлять различные психоаналитические тексты, применяя описательный, объяснительный и предсказывающий анализ.

• навыками толкования сновидений с классической фрейдовской позиции.

• практическими навыками изучения психоаналитической литературы

• методом свободных ассоциаций при анализе сновидений

• применять современные концепции толкования сновидений, учитывая развитие теории генезиса и функционирования сновидений.

Отличительной особенностью данного курса является системное и аналитическое чтение оригинальных авторских текстов по теории толкования сновидений, практическое использование клинического материала, включая использование неизданной в России психоаналитической литературы. Программа курса сформирована в контексте международной практики преподавания и обучения.

Авторская концепция основывается на многолетнем клиническом опыте, опыте обучения в рамках Международной Психоаналитической Ассоциации, а также опыте преподавания. Сформированная методика предполагает подробное и регулярное изучение в рамках курса работ Фрейда и современных психоаналитиков, принадлежащих к различным направлениям и психоаналитическим школам. Концепция основана на систематической проработке клинического материала и сочетает принципы исследования и обобщения как теоретического, так и практического опыта.

Раздел I. Класическая теория Фрейда "Толкование сновидений"

Тема 1. «Толкование сновидений» – книга столетия»

Исторические предпосылки революционного открытия Фрейда, знаменующего рождение психоанализа между 1896-1899 гг.

З.Фрейд: ученый, способный переработать и использовать труды, материалы, данные предшественников и создать собственное новаторское знание о смысле и сущности сновидения

Открытие Фрейда и традиционный конфессионально-мистический взгляд на сновидение:

• его происхождение (как благожелательного или враждебного послания высших сил с целью предсказания будущего)
• его толкование (основанное на расшифровке с помощью общепринятых культурно-символических кодов)

Противопоставление взгляда Фрейда на сущность сновидения взглядам современных ему научных кругов (как на дезорганизованную активность мозга, не нуждающуюся в толковании)

Текущий профессиональный контекст -- отправная точка открытия

• открытие и исследование психоневрозов и открытие метода свободных ассоциаций
• опыт наблюдения галлюцинаций у психических больных и сопоставление их со сновидениями (детскими и взрослыми)

Текущий контекст личной истории Фрейда,

• Смерть отца
• особые отношения дружбы с учителями и коллегами

Воссоздание Фрейдом всех существенных элементов ситуации сновидца в ситуации психоанализа. Установление связи в безопасном месте

Тема 2. Значение сновидения, открытое благодаря методу свободных ассоциаций сновидца

Работа «О сновидениях» («On Dreams», 1901) – сокращенное дидактическое произведение для «любознательных, интеллигентных читателей», включающее в себя основные понятия фрейдовского открытия

Манифестное и латентное содержание сновидения

Сновидение как бессознательное исполнение желания

Работа сновидения

Механизмы работы сновидения:

• Смещение
• Сгущение
• Пластическая изобразительность
• Вторичная переработка содержания сновидения
• Драматизация

Дневные остатки как источник сновидения

Роль цензуры как подавление инфантильных сексуальных желаний

Роль символов в сновидении, поле символизируемого

Детальный анализ сновидения «table d’hote»

Тема 3. Язык сновидений.

Соотношение между языком образов и мыслью

Формальные элементы языка образов

Архаические черты языка сновидений

Топическая регрессия: регрессия от мысли к образу и от движения к восприятию

Отношения между элементами сновидения и элементами латентного содержания:

1. отношение части к целому
2. аллюзии
3. пластическая изобразительность
4. символическое отношение

Трансформация с языка мысли на язык образов -- работа сновидения

Трансформация с языка образов на язык мысли – работа толкования

Тема 4. Рождение метапсихологии в психоанализе. Седьмая глава «Толкования сновидений»

• Сновидение как «королевская дорога» к бессознательной активности
• Принцип исполнения желания как фундаментальный принцип психоанализа.
• Создание топографической модели функционирования психического аппарата.
• Разделение психики на специфические агентства, инстанции: Бессознательное – Предсознательное - Сознательное (Бсз-Псз-Сз)
• Понятие цензуры, разделяющей а) Бсз и Псз и б)Псз и Сз
• Связь цензуры с архаическим и садистическим супер-эго при патогенном функционировании.
• Открытие первичного и вторичного ментальных процессов
• Наличие мнесических образов предшествующего удовлетворения желания: условие удовлетворения желания в сновидениях

Тема 5. Травматические сновидения – исключение из правила

Компульсивное повторение травматического переживания вместо исполнения желания в сновидениях как результат топической регрессии

Экономические аспекты фрейдовской теории травматических сновидений (оболочка тревоги)

Функции травматического сновидения:

• Попытка овладеть травматическим переживанием задним числом
• Залечивание нарциссической раны
• Восстановление нарушенной психической оболочки
• Ретроактивный контроль ситуации травмы
• Восстановление принципа удовольствия в функционировании психического аппарата

Понятие микротравмы

Понятие «кумулятивной травмы»

Другие сновидения, квазипротиворечащие базовому объяснительному принципу Фрейда. Сновидения страха, наказания, типичные сновидения

Тема 6. Дополнения и изменения Фрейда к теории толкования сновидений после 1900 года

• Структурная теория («Ид-Эго-Супер-эго» в работе «Я и Оно»)
• Изменение теории аффектов. Вторая теория страха/тревоги
• Первая теория тревоги: результат «запруженности» либидо
• Взаимосвязь между вытеснением и страхом
• Вторая теория тревоги: сигнальная функция эго
• Понятия конфликта и компромиссного образования
• Вторая теория влечений (в работе «По ту сторону принципа удовольствия»)

Раздел II. Современная теория сновиденей

Тема 1. Классический спор о сновидении: является ли оно сегодня прямым путем к цели

• Теория сновидений с точки зрения Ч. Бреннера
• Отличительные особенности работы сновидения, обусловленные регрессией эго
• Работа сновидения с точки зрения структурной теории -- результат взаимодействия ид-эго-суперэго
• Принцип множественного функционирования, тенденция к формированию компромисса, характерные как для нормы и патологии, так и для сна и бодрствования

Тема 2. Теория сновидений с точки зрения Р.Р. Гринсона

• Исключительное положение сновидения в психоаналитической практике
• Дополнение Гринсона к фрейдовскому понятию сновидения как «стража сна»: сон необходим для обеспечения потребности в сновидения
• Особый доступ сновидения к взаимодействию между бессознательной психической активностью и сознательными явлениями, между первичным и вторичным процессами
• Более открытый доступ к динамическим, генетическим значениям
• Значение восстановления инфантильной травмирующей ситуации
• Интерпретация сновидения – новый процесс в развитии человеческого сознания. Устранение разрыва между сознанием и бессознательным.

Тема 3. «Правильное» и «неправильное» использование сновидения в психической жизни и психоаналитической ситуации

• Гипотеза хорошего сновидения (М.Кан): аналогия с хорошим психоаналитическим часом (Э. Крис)
• Способность иметь хорошее сновидение как условие психического здоровья
• Условия, предопределяющие возможность создания хорошего сновидения
• Критерии развития эго, необходимые для возможности создания хорошего сновидения
• Различение между процессом сновидения и пространством сновидения
• Гипотеза использования сновидения (М.Кан): аналогия с использованием объекта (Д. Винникот)
• Концепция пространства сновидения: аналогия с переходным пространством Д. Винникота

Тема 4. О символизации. Дополнения и развитие понимания символических процессов, сделанные последователями Фрейда

• Гипотеза Э. Джонса: символизация включает психическую работу, связанную с подавлением. «Символизируется только подавленное – только подавленное требует символизации»
• Развитие процессов символизации в понимании М. Кляйн: символизация осуществляется подавлением и замещением интереса к материнскому телу на объекты внешнего мира
• Психическая динамика формирования символов с точки зрения Х. Сегал
• Понятие «символического уравнивания» или конкретного мышления
• Отличие «символического уравнивания» от понятия символа
• Условие адекватной символизации: процесс сожаления. «Адекватно символизировано может быть только то, о чем можно адекватно сожалеть»
• Использование концепции Р.Биона. Модель психического функционирования. Альфа- и бета-функции. Преобразование бета-элементов в альфа-элементы, которые могут использоваться для символизации.
• Предсказывающие сновидения и «отбрасывающие» сновидения. Их отличия. Сновидения как способ эвакуации нежелательных частей себя и объектов
• Процесс символизации как способ определения нарушений в функционировании эго
• Символизирующая функция объекта

Тема 5. Сновидение как объект

• Понятие использования сновидения в психоаналитической ситуации у Фрейда и у Ж. Понталиса
• Сновидение как либидинозно инвестированный объект ностальгии
• Сновидение – перемещенное материнское тело
• Гипотеза Ж. Понталиса: каждое сновидение связано с материнским телом настолько, насколько оно является объектом анализа.
• Установление границ между аналитиком и сновидцем при помощи объекта сновидения
• Сновидение как эдипальный объект
• Способы использования сновидения в зависимости от патологии субъекта
• Понятие экрана сновидения – поверхность для проекции, поверхность для защиты
• Способность воспроизвести (воспринять и пересказать) сновидение

Тема 6. Адаптивная функция эго и ее проявление в сновидении

• Вклады психоаналитиков – эго-психологов в рассмотрение функций эго в сновидении: с точки зрения а) классического структурного конфликта и б) сохранения личностной идентичности.
• Значение манифестного содержания сновидения у авторов эго-психологии. Интегрирующая функция
• Сновидение и организующая функция эго для реинтеграции потенциально травматического переживания
• «Регресиии на службе эго» (Э. Крис)
• Функция сновидения -- поддержка структуры индивидуального представления о мире
• Интерпретация (по Р.Столороу и Д.Этвуду) как восстановление символов и метафор сновидения до их образующего личностного контекста

Год издания и номер журнала:

Из сердца мальва,
мальва проросла и кровью расцвела...

Богдан Гура

Введение

Начало моего исследования немного напоминает работу в кабинете: одна ассоциация, всплывающая из моря образов, чувств и самочувствий, неожиданно организовывает все остальные и заставляет обратить на себя пристальное внимание. Не мудрено: ведь эта ассоциация в свое время дала начало самому методу, можно сказать, родила его в алой пульсации своих многочисленных смыслов.

Сексуальность. Сексуальность в самом широком ее понимании, с подключением всех идей и оттенков, которые только можно выдумать. Или хотя бы сходу вообразить.

Множество смыслов, которые обретает сексуальность в культуре, ее влияние на воспитание, рост и развитие, особенности и нюансы, которые осознание сексуальности добавляет к человеческому диалогу, кажется, должны бы вдохновлять как простых обывателей, так и специалистов к исследованию этой темы и активному включению ее в контексты своих методов.

Тем не менее, если мы обратимся к психоаналитическому дискурсу, то увидим, что в большинстве психоаналитических работ, начиная с Фрейда, сексуальные отношения и начало интимной жизни (чаще всего - дефлорация) рассматриваются в одном ряду с насилием, завистью, травмой, а то и приравниваются к насилию. З. Фрейд строит свою концепцию женского развития на довольно сложных взаимоотношениях женщины с мужской сексуальностью, в котором, по его мнению, ключевую роль играет желание маленькой девочки обладать пенисом, которое впоследствии преобразуется в желание иметь ребенка. Разные дополнения этой теории в дальнейшем в основном только усиливают тенденцию смыслового сближения соперничества, насилия, а также символического - а иногда и реального - антагонизма полов.

При этом Фрейд не указывает других причин для подобного антагонизма, кроме биологических. Конфликт в его представлении становится почти что эволюционно (биологически) обусловленным, а значит - обязательным и неизбежным, чем-то изначально заданным, подобно первородному греху в религиозной догме христианской ортодоксии. Мы могли бы предположить, что любая более или менее концептуально и общественно развитая система, в том числе система лечения и объяснения неврозов, такая, как психоанализ, просто обязана иметь свои собственные догмы, очерчивающие, так сказать, "рамки веры" и являющиеся платформой для личного сотворения мира ("вначале было то-то и то-то, и потому теперь все происходит так"). Это хорошее объяснение, но оно не помогает понять, почему сексуальность априори, для женщины и мужчины, связывается в этой концепции с насилием.

Вспомним, в работах Фрейда и его последователей, описывающих отношение (реальное или предполагаемое) ребенка к первичной сцене также присутствует акцент на агрессии в большей степени, чем на любви. Но собственно, почему ребенок, наблюдая первичную сцену и "не понимая смысла происходящего", должен решить, что происходит насилие, агрессивный акт, а не любовное соединение? Разве мать не обнимает его крепко, разве не подбрасывает вверх и не валяется с ним на кровати, на полу, во дворе? Разве он при этом не вскрикивает и не взвизгивает от восторга? Почему же тогда он, слыша, как мать кричит в спальне или увидев, как родители сплелись на кровати в объятии, должен решить, что "папа бьет маму"?

Возможно, нам будет проще работать с подобными интерпретациями, если мы вспомним, что большинство работ, о которых идет речь, написаны психоаналитиками-мужчинами. Ни для кого не секрет, и это много раз подтверждалось и Фрейдом, и его последователями, да и самой историей психоанализа, что психоанализ - это в целом мужское творение, сконцентрированное на мужской психологии. И "прочтения" сексуальности, первичной сцены и дефлорации, глубже - прочтения женственности в этом смысле становятся своего рода отражениями женской темы в мужской душе, не больше и не меньше. И я предполагаю, что это имеет отношение к совсем другому вопросу, нежели тот, что лежит на поверхности, - не столько к переживанию первичной сцены, сексуальности и даже женственности, сколько к осознаванию сексуальности и жизненности мужчиной и женщиной , их интерпретации с разных точек зрения, принятым и одобренным в культуре потокам ассоциативности и - как следствие - привычным человеческим предпочтениям.

Именно об этом мне и хотелось бы поговорить. Насколько подобные человеческие предпочтения отвечают субъективной и коллективной реальности, как сильно они на нас влияют и как помогают - или мешают - нам строить отношения и наводить мосты друг к другу.

Цветок, аромат и растерянный садовник

В работах мужчин-психоаналитиков тема женской сексуальности и женских циклов обсуждается одновременно легко, скажем, с готовностью говорить об этом и "стеснительно", причем стеснение едва уловимо и угадывается скорее по чуть слышному напряжению профессионального жаргона, чем в явном уклонении от каких-то тем или намеренном их акцентировании. Учитывая многовековую культуру зашифрованных сообщений от женщины к мужчине и обратно, господствующую в западном обществе систему общения и ухаживания, взаимодействия между полами, это вполне понятно.
Как понятно и желание "мальчиков" поговорить о "девочках" в их отсутствие. Но давайте послушаем, что говорится.

Неплохим примером мужской точки зрения на женскую сексуальность в психоаналитической литературе может послужить интерпретация (именно интерпретация, а не цитирование) вслед за Фрейдом сна его пациентки психоаналитиком юнгианского направления П. Кюглером. В своей книге "Алхимия дискурса" он рассматривает бессознательные связи, существующие, как он предполагает, между словами в языке и обращается за иллюстрацией к работе Фрейда "Толкование сновидений":

"... Фрейд описывает сон как биографический. Розовые цветы на ветке и увядшие цветы истолковываются как символическое указание на ее [сновидицы - Я. П.] сексуальную невинность и страх перед насилием. Фрейд объясняет, что цветущая ветвь (тут следует вспомнить выражение "девичьи цветы" "The Maiden`s Blossoms" из стихотворения Гете "Предательство девицы") символизирует как сексуальную невинность, так и ее противоположность. Этот сон, выражающий ее радость от того, что ей удалось пройти по жизни, сохранив сексуальную невинность, позволяет увидеть в некоторых его моментах (например, в увядающих цветах) противоположный ряд идей - страх перед пробуждающейся в ней сексуальностью.

По Фрейду, значимость толкования заключается в бессознательной ассоциации между насилием и цветами , красными и увядшими (курсив мой - Я. П.)" (Кюглер, 2005)

"Сначала предположение Фрейда, согласно которому образ цветов символически связан с насилием, может показаться странным, однако при ближайшем рассмотрении сопряженных с этим понятием слов, мы обнаруживаем, что такие ассоциации близки нам: например, утрата девственности называется "дефлорацией"; в латыни слово deflorationem означает "срывание цветов". Не вызывает удивления фраза Шекспира: "Бледный девичий цветок закровоточил". Можно было бы сказать, что это сказано чисто фигурально, но в этом-то и заключается суть. Язык всегда используется для буквальных (дословных) и фигуральных описаний. В то время, как на уровне осознаваемой нами объективной реальности слова "цветы" и "женские гениталии" имеют совершенно различное значение, рассмотрев скрытый архетипический смысл обеих идей, мы обнаружим в языке скрытую ассоциацию между словами "цветы" и "насилие над женскими гениталиями". (Кюглер, 2005)

"Я привожу здесь подробно вышеупомянутое сновидение моей пациентки, в котором выделяю все, имеющее сексуальный смысл...

Она спускается вниз (высокое происхождение) и перелезает через какие-то странные ограды, или заборы, сплетенные из сучьев в виде небольших квадратов. (Сложный комплекс, объединяющий два места; чердак дома ее отца, где она играла с братом, объектом ее позднейших фантазий, и двор дяди, который часто ее дразнил). ...В руках (как у ангела – стебель лилии) у нее большой сук, похожий на целое дерево: он густо усеян красными цветами, ветвист и велик. (невинность, менструация, дама с камелиями) Она думает почему-то о цветах вишневого дерева, но нет, цветы похожи на махровые камелии, которые, правда, на деревьях не растут. Во время лазаний у нее сперва один сук, потом два и затем опять один (соответственно нескольким лицам, объектам ее фантазии). Когда она добирается до низу, нижние цветы уже почти все опали. Внизу она видит слугу: у него в руках такой же сук, и он его как бы „чешет“, то есть деревяшкой соскабливает густые пучки волос, которыми он порос, точно мхом. Другие рабочие срубили несколько таких сучьев в саду и выбросили на улицу, где они и лежат; прохожие забирают их с собой. Она спрашивает, можно ли ей взять такой сук. В саду стоит молодой человек (совершенно незнакомый ей, чужой); она подходит к нему и спрашивает, как пересадить такие сучья в ее собственный сад. (Сук, сучок издавна служит символом пениса). Он обнимает ее, но она сопротивляется и спрашивает его, какое право имеет он так с ней поступать. Он говорит, что он вполне вправе, что это дозволено. (Относится к предосторожностям в брачной жизни)". (Фрейд, 2009)

Как видим, у Фрейда отдельные детали и особенности композиции и сюжета сна рассматриваются сквозь призму сексуальной символики, главным образом в параллели "сексуальность-травматичность-агрессивность", но прямо не связываются в единую смысловую систему. Кюглер поступает иначе, он рассматривает не символические, а лингвистические (закрепленные в языке на уровне грамматики и фонетики) связи между цветами, дефлорацией и насилием, не имеющие места, по его мнению, в осознаваемой объективной реальности. Но результат оказывается тем же - существует связь между сексуальностью, насилием, лишением девственности и женскими гениталиями.

Здесь, пожалуй, необходимо сделать отступление и обратиться к альтернативной точке зрения, которая поможет нам взглянуть на предмет нашего исследования с другой стороны.

Для этого попробуем вспомнить, как рассматривается и работает символ цветка в мифологии. Словарь знаков и символов В. В. Адамчика предлагает такое определение цветка:

"В символике цветов подчеркивается их связь с циклом жизни и смерти. Цветы - символ мимолетности, краткости бытия, весны, красоты, совершенства, невинности, молодости, души. Определенные аспекты образа обусловлены наличием аромата; различные дополнительные коннотации связываются с формой и цветом. Цветы - ярчайшее проявление жизненной силы, это образ радостей жизни. В индуизме возложение букета цветов на алтарь имеет своей целью донести до божества «дыхание жизни». Образ распускающегося цветка может символизировать реализацию потенциальных возможностей (раскрывающийся цветок лотоса как самораскрытие мира), духовную эволюцию. В рассказе Борхеса Парацельс творит розу, что знаменует достижение им вершин алхимического искусства.

Цветок может выступать как образ мира, центра. Цветы олицетворяют краткость жизни и преходящую природу удовольствия. В буддизме перед изображением Будды возлагают цветы в знак понимания бренности бытия...

Цветы ассоциируются с любовью (поскольку они расцветают по весне) и красотой. В художественной традиции женщина часто уподобляется цветку... Бутон выступает в качестве метафоры девственной красоты.

За различными цветами закрепляется собственное значение; гвоздика олицетворяет страсть, лилия - чистоту. Наиболее «нагруженные» в символическом плане цветы - роза и лилия в западной традиции, лотос и хризантема - в восточной." (Адамчик, 2006)

Из этого отрывка видно, что древняя символическая традиция действительно связывает образы цветка и женственности, а также образы женственности и сексуальности, - однако, цветы одновременно метафорически "привязаны" и к циклам жизни и смерти, к понятиям центра, самораскрытия, а также символизируют ощущение того, что "все проходит" и "все изменяется", подобно тому, как изменяется цветок, переставая быть бутоном и становясь раскрытой чашечкой. Добавлю еще, что сказочная, народная, мифологическая - "женская" традиция трактует символ цветка как указание на женщину и ее природные циклы и способности.

С этой точки зрения во фрейдовском примере присутствует целая история женской судьбы: сук, похожий на целое дерево, - принадлежность к роду и к его жизненным излучинам, отдельная жизнь как часть целого существования; опавшие нижние цветы - более близкие к "стволу", к старшему поколению и достигшие старости женщины или желания самой сновидицы; вишня, цветущая по весне, - пора юности, время сновидицы, и махровые алые камелии - время зрелой женственности, которое ей предстоит; и наконец, желание "пересадить сук у себя в саду", - то есть укорениться, продолжить род, дать плоды и осуществить свою жизнь во всех фазах.

Но Фрейд и Кюглер выбирают другую интерпретацию. Объяснение Кюглера ведет глубже, потому что рассматривает весь комплекс значений как своего рода "цепочку связей", но одновременно и уводит в сторону. Отчего так происходит? Дело в том, что женский опыт (как и мужской), по всей видимости, совершенно непостижим с точки зрения другого пола. Эти два способа существования нельзя сравнивать и нельзя говорить даже, что мужчины и женщины хотят одного и того же, но с разных сторон. Это не так. Мы совершенно разные. Не лучше или хуже друг друга, не старше или младше, потенциальнее или "зрелее". Просто разные. Поэтому когда мужчина (пусть столь гениальный, как Фрейд) рассуждает о циклах менструации и процессе дефлорации, интерпретируя их, это интересно с точки зрения теоретических построений и гипотез, красоты структуры, но в практическом приложении не работает. Тема глубже, и ее конфликты и переплетения смыслов древнее, чем мы думаем.

Вот таблица сходных по произношению и написанию, а частью - и однокоренных слов, которые Кюглер рассматривает в качестве бессознательной смысловой цепочки от женских гениталий к сексуальности, насилию и дефлорации (Кюглер, 2005):

Комплекс слов, которые рассматривает Кюглер, а с ними и тема "цветок", "кровь", "плотский", "дефлорация", "насилие", "воплощение" - это не прямая повествовательная цепочка, а скорее, гнездо, в котором одно вытекает из другого и течет в другое, причем совершенно необязательно, что насилие присутствует там по праву или даже изначально там было. Цикл менструирования, истечения крови, утраты девственности, приобщения к регулярной половой жизни, вынашивания и истечения крови с родами и воплощения новой жизни в младенце (в последе, как в цветке) "записан" в этих словах-метафорах и представляет собой не столько ассоциацию - так как ассоциация походит на вспоминание и поиск того, что скрыто, - сколько внутренний, вечно живой и самообновляющийся календарь человечества. Календарь изначально не помогает помнить, он подсказывает, как лучше организовать жизнь, чтобы следовать ее ритмам. В этом календаре отмечены естественные фазы женщины, по которым она следует и к которым готовится в течение жизни. (Эстес, 2006) Ни одну из этих фаз нельзя "перепрыгнуть" или заменить рядом лежащей, подходящей. Это напоминает рост цветка, откуда, скорее всего, и была взята метафора: зерно падает в землю и "вытекает из нее" как росток, затем появляется первое "пятно" бутона, а после он раскрывается и "кровоточит" цветком, из которого закономерно возникнет плод. В этой системе насилие не присутствует, хотя оно, вероятно, присоединилось к ней позднее как отражение ситуаций, в которых женщине или процессу воспроизводства угрожала опасность.

Рассмотрев такие разные точки зрения (условно - фрейдовско-кюглеровскую и фольклорно-мифологическую), легко увидеть, насколько важное значение имеют особенности сопрягания . Ассоциативный ряд или ассоциативная цепочка, в которой "одно следует за другим" или одно вызывает в памяти, в воображении, другое, и смысловое, метафорическое единство - это разные вещи. Это очень важно. Это краеугольный камень понимания. Контексты, в которых используется метафорическое единство, - бесчисленны. Они могут касаться всех аспектов жизни и выражать огромный спектр состояний. Но в метафорическом единстве они связаны в качестве целостного осознавания процесса. Возвращаясь к метафоре календаря, мы можем сказать, что она описывает структуру года в природных и психических событиях (неотделимых друг от друга). Метафорическое единство "холод, зима, остывание, замедление, уязвимость, засыпание, завершение цикла" содержит, если можно так выразиться, целостное состояние, из которого в любой момент может извлекаться конкретный смысл. Это своеобразный архетип языка, "прорывающийся" ниже собственно языковых процессов. Так, человек может говорить "мне холодно" и жарким летом, стоя в морозильной камере, и лютой зимой, стоя на морозе в пальто. Это не означает, что летом "может быть холодно" и никто этого так не понимает. Холод в каждом конкретном случае разный. Но на символическом уровне метафорического единства холод "принадлежит" группе зимы, метафорической группе, описывающей и напоминающей психике замедленные, прохладные, пассивные и накапливающие процессы).

Кюглер и Фрейд используют для интерпретации иные способы сопрягания, нежели те, что заложены в символике, которая изначально представляет собой единство, восходящее к древнему синкретическому образу мира. Это "женский" способ понимания - взаимосвязь через родственность и целостность основы. Мужской способ предполагает пошаговое последовательное движение от одного к другому, где рядом стоящее становится родственным. Что и определяет результат.

Нестерпимая женщина

Для мужского сознания естественно действовать и рассуждать мужскими способами, и здесь нет никакой проблемы. Проблема, как я уже сказала, возникает тогда, когда с мужской точки зрения и в мужских терминах рассматриваются женские фазы и процессы. От этого всего один шаг до рассмотрения мужского развития как нормы и женского - как странного ее ответвления.

Что заставляет мужчину-исследователя или просто мужчину делать этот шаг?

Мне представляется, что иногда для мужского, в особенности, западного сознания (зачастую стремящегося быть "слишком" мужским), фемининные процессы и связь между ними имеют свое особое значение. Будучи кардинально иным, чем мужские циклы и фазы, женский "круг роста" может восприниматься мужчиной как чужеродный, непонятный и - пугающий. Особенно если ситуация к тому же осложняется доминирующим положением женщины в сообществе (эпоха матриархата) или злоупотреблением властью женщиной в семье (Янг-Айзендрат, 2005). Тогда мужчина или мужская часть общества может испытывать страх перед женщиной и тем, что в психологии называют "фемининностью". Это не имеет прямого отношения к угнетению женщин или ущемлению их в правах, - скорее, речь идет о существовании внутри мужчины такого отношения к самому себе , которое делает для него присутствие женщины болезненным и сложным. Такой мужчина может фантазировать себя кем-то вроде кузнечика на цветке, - маленьким существом, которое может быть легко поглощено огромной и всемогущей "розой"-вагиной. Да, но при чем же тут тогда насилие, если мужчина как раз чувствует себя беспомощным, боясь женственности?

Если мужчина боится женственности, то он боится и своей собственной агрессивности, присущей ему от рождения и комплементарной нормальной женской мягкости. Тогда дефлорация (шире - сексуальный акт вообще) представляется ему насилием. Так проще, потому что тогда он может сказать себе, что насилие - в его природе (биологически отказаться от сексуального акта невозможно), и значит, согласие женщины не требуется. Но согласие всегда требуется. Секс - это не насилие, а дар, и он всегда им остается. Дары не подчиняются власти. Они не могут быть отняты, не могут быть вымолены и заслужены. Боясь женщины, мужчина боится не получить от нее дара, без которого он не может жить и продолжать свой род. Боясь не получить, он стремится отнять. Поэтому мужчина, боящийся женщины, чувствует вину - и проецирует ее на женщину. Это комплекс, который действует как единая система, нелинейно, вовлекая в себя обоих участников и создавая причудливые внешние ситуации.

Миф о том, что женщина боится дефлорации, имеет под собой реальную основу, - у большинства женщин такой страх действительно присутствует, особенно если рядом с вступающей в фазу активной половой жизни девушкой нет более старшей и опытной подруги, которая могла бы помочь ей пройти этот этап осознанно. Но суть не только в этом - а в том, что страх естественен, он - часть процесса, смешанный с волнением и ощущением важности момента. Как не бывает моря без волны, так не бывает вступления в новое, незнакомое, без страха. Но страх легко преодолевается рядом с желанным партнером, и здесь нет проблемы. Женский организм, женское тело устроены таким образом, что у них изначально высокие стрессовые пороги, поэтому женское тело "знает", что дефлорация не причинит ей вреда и не нанесет серьезной травмы. Просто когда раскрывается цветок, бутон лопается и умирает. Женщина знает, что это нормально.

Но мужчина не знает. Во всяком случае, мужчина, воспитанный в культуре жесткой и отстраненной женщины, мужчина, живущий вдалеке от естественных циклов женской сексуальности. Поэтому свои собственные страхи, связанные с дефлорацией, истечением крови и болезненными ощущениями, и связанную с этим враждебность он переносит на партнершу. Тогда возникают мифы о дефлорации как трагедии для женщины, как насилии, за которое она желает отомстить, о том, что для мужа в примитивных племенах стать "дефлоратором" было нежелательно и так далее. Мифы - плоды целой культуры убегающих женщин и охотящихся за любовью мужчин, охотящихся и никогда ее не достигающих. Это трагедия обоих полов, а не только одного. И для того, чтобы разрешить ее, требуется очень много осознанных усилий с обеих сторон.

Схема первичной сцены, или Когда они занимаются любовью

История дискутирования в психоанализе темы первичной сцены (см., например, Эсман, 2002) наглядно иллюстрирует влияние другой дискуссии - о том, является ли сексуальность универсальным феноменом или же "принадлежит" каждому полу в отдельности? Исходя из динамики, которую я описала выше, можно предположить, что трещина понимания лежит в нарушении в каждом личного внутреннего баланса между "давать" и "брать", следуя естественному ходу вещей или выстраивая защитные формы поведения, если это сделать не удается.

Пожалуй, не стоит особо останавливаться на том, что индивидуальная реакция обоих полов на первичную сцену и воспроизведение сходных ситуаций в анализе, сильно отличается от генерализованного, "абсолютного" представления о первичной сцене как "причине чего-то" или патогенном впечатлении. То же касается и табу сексуальности, закладываемого или не закладываемого в детстве. Другими словами, если два взрослых человека настолько стесняются себя и своих сексуальных отношений, что всячески исключают их нормальные проявления из опыта ребенка (не целуются, не обнимаются при нем, не обнимают ребенка, не ласкают его, не гладят по голове, ограничивают телесные контакты), то наверное, следует ожидать, что столкновение с реальностью сексуальности станет для него травмой, независимо от пола. Как можно ожидать и того, что рано или поздно дверь в спальню родителей окажется открытой, просто по реактивной потребности.

В течение долгого развития психоанализа множество раз выдвигались теории и строились предположения на тему нормальной женской и мужской сексуальности. Я бы задала вопрос так: "Что считать "нормальной" сексуальностью и кого конкретно она должна удовлетворять? Клиента? Психоаналитика? Общество?

Случаи большего или меньшего возбуждения, желания или нежелания соития, даже импотенции и фригидности всегда вписаны в контекст, который бывает трудно понять и самим участникам ситуации, а не только наблюдающему. Если в реке стало мало рыбы, или она обмелела, или, наоборот, поднялась - нужно знать, какое сейчас время года, сколько обычно бывает воды в этой реке и сколько - в этот период, как давно река поднималась в последний раз и как это влияет на тот район, в котором она протекает, и конечно, как сама местность влияет на реку. Это глубокий и очень длительный процесс, а потому сложно, пожалуй, говорить, что клиент приходит к нам с "нарушением" сексуальности, что эта женщина фригидна, а тот мужчина садистичен. Человек приходит с тем, что его по какой-то причине тревожит. Но нарушение ли это и в какой степени, - лично для него, - можно будет узнать после долгой и осторожной работы.

Есть и еще один важный, пожалуй, ключевой момент. Если у человека нет опыта отношений , говорить о сексуальности вообще трудно. Реакции, столкновения и некое смешение сексуальных и эротических переживаний в этом случае не имеют соответствующей "чаши", в которой двое могли бы реализовывать и разглядывать себя, оценивать действия свои и другого, корректировать взаимодействие и улучшать его. Происходит простое отыгрывание. Но это не сексуальное нарушение - это нарушение эго и того, что называется объектными отношениями (Кернберг, 2004). Сексуальные действия используются здесь как попытка контейнировать то, что не поддается осознанию и пониманию. Общая спутанность восприятия и импульсивность реакций доминируют независимо от пола, и не будут изменены раньше, чем изменятся отношения.

Как стать бесполым

Концентрация на дискурсе одного пола может доходить до полного отрицания возможностей роста и развития человека противоположного пола. Подчеркну, что это далеко не всегда есть намеренное отрицание "чужого" или фиксация на "своем". Я говорю о том, как структура мышления говорит за человека там, где он высказывается будто бы от себя или от своего профессионального Я.

К примеру, Петер Куттер в книге "Современный психоанализ" недвусмысленно заявляет, что

"Самоосознание определенной половой идентичности во многом зависит от бессознательных фантазий о том, что слывет мужским или женским. Мальчик в подобной ситуации находится в более выигрышном положении, поскольку он без труда определяет свою половую принадлежность, наблюдая и касаясь своего полового члена. Девочке же в этом отношении приходится тяжелее ввиду отсутствия зримых признаков пола ." (Курсив мой. - Я. П.) (Куттер, 1997)

Отдавая должное Куттеру, нужно сказать, что многие исследователи в этой теме "проваливаются" в разницу полов и его точка зрения вовсе не относится к категории крайних. Но в данном случае может послужить хорошей иллюстрацией попадания в ловушку маскулинности.

То, что является "зримыми признаками пола" для мужчины, может не быть ими для женщины, тем более, для девочки или мальчика. У девочки нет пениса (как, впрочем, в полном, функциональном и символическом смысле нет его еще и у мальчика; ему только предстоит "развить" пенис в процессе роста), но у нее есть клитор, и ее органы устроены по-особому, в особой конфигурации, в том самом "цветке" женственности, о котором метафорически повествует большинство культур. И девочка хорошо знает об этом. Она видит, ощущает, она чувствительна к омовениям и отправлению естественных надобностей. Она имеет возможность прикасаться к своим органам и - многие исследователи делают акцент на этом - чувствовать внутреннее пространство в себе. (Лайне, 2005) Теория фантазирования девочкой пениса или зависти к нему построена на том, что она его "лишена". Но тут есть небольшой философский казус: фантазировать о лишении чего-то может лишь тот, у кого это нечто есть. Девочка не лишена пениса, она просто устроена по-другому. Однако пенис есть у мальчика, и мальчик интуитивно чувствует, что эта часть его тела важна (поскольку она важна для отца или, если отца нет, пользуется подчеркнутым вниманием или невниманием матери), и потому может тревожиться о ее лишении.

Девочка развивается по-другому. Ее биология, физиология и психология "настроены" на другие функции, другие ритмы и другие сообщения, посылаемые в мир и принимаемые от мира. У женщины другие символы активности и угнетения жизненных процессов, "вскипания" и затухания страсти, интереса, влечения, симпатии. Они и не могли бы быть такими же, как у мужчины, потому что тогда не были бы комплементарными ему (Гиллиган, 1992).

Столь же большое значение в дискурсе женского и мужского имеют не только прямые высказывания, но и странные и порой неожиданные переливы света и тени. Подобно рассуждениям о норме и патологии, размышления и попытки осмысления женственности и мужественности полны явных и неявных взглядов "в сторону друг друга" и - оценок, прячущихся в пышных кустарниках определений. К примеру, вот одно из описаний, включенных в "континуум "женского истерического":

- Хорошо компенсированная истерическая (истерически организованная) женщина предстает перед нами как яркая, обращенная к людям, хорошо адаптированная харизматичная личность: деятельная, неповторимая, стремящаяся к мужским атрибутам превосходства (Курсив мой - Я. П.) (Павлова, 2007).

В этом описании стоит обратить внимание на то, что хотя названный тип женского имаго в целом позитивен, он выглядит довольно интересно, будучи рассматриваемым в контексте истерической организации и ее компенсирования . Так и хочется задать классический психоаналитический вопрос из разряда "означает ли это?": "Означает ли это, что яркая, обращенная к людям, хорошо адаптированная харизматическая женщина - во-первых, является компенсированной истеричкой и во-вторых, стремится к мужским идеалам превосходства?" С этой точки зрения можно сказать, что "нормальный" человек, у которого никогда не наблюдалось психотических срывов, является компенсированным психотиком. Не исключено, что так оно и есть и мы никогда не узнаем о расстройстве, поскольку оно не явлено. Но возникают еще и еще вопросы: есть ли болезнь, когда она не проявляется, и что мы получаем, "глядя вглубь" и высматривая черных кошек во тьме? Но эти вопросы шире моего исследования. Меня в данном случае интересует факт сопряжения - на уровне теории и практики психоанализа - характерологического и функционального расстройства (вплоть до четвертого издания понятие истерии входило под разными названиями и в разных формулировках в справочники DSM как диагностическая категория) и женской репрезентации как яркой, харизматичной и направленной к миру личности.

Это касается не только ярких женщин, которых в подобных описаниях скрыто обвиняют в истеричности и "стремлении к мужским атрибутам превосходства", но и нежных, чувствительных, мыслящих и действующих интуитивно, по аналоговому типу, мужчин. Не исключено, что образ такого мужчины довольно быстро окажется присоединенным к дискурсу шизоидного, депрессивного или - снова - истерического типа. И стальная, неброско одетая, в меру чувствительная и неторопливая, знающая цену своим желаниям и эмоциям норма будет им судьей.

Мы снова возвращаемся к диалогу между мужчиной и женщиной, к их сокровенному разговору о том, что важнее всего: "Что ты видишь?" "Чего ты хочешь?" "Что вижу я в тебе?" Такой разговор возможен только при условии преодоления того, что лежит в тени. При условии наличия не только способности выносить присутствие другого, но и способности ему радоваться. Меня поражает, насколько часто умение психоаналитически мыслить вырождается (особенно хорошо это видно в теоретических работах) в стремление к незавершенным и недожитым решениям. Если последователи теории объектных отношений говорят о необходимости научиться выносить ненависть к объекту, а затем и присутствие целостного объекта, во всей его полноте, то уже их последователи останавливаются на полпути и явно или "теневым" образом утверждают, что существует необходимость научиться выносить присутствие объекта рядом с собой. Такое впечатление, что мир сплошь состоит из пограничных личностей, единственная задача которых - выжить, перенести и каким-то образом контейнировать сам факт своего выживания. Наши задачи шире, они глубже и много "страшнее", чем просто стремление выжить. Нам предстоит узнать, что мы не одни. И те, другие, тоже.

О ком мы говорим?

Если другой существует, будь то мужчина или женщина, он всегда и неизбежно существует именно как другой, полноценный и таинственный, никогда не познаваемый до конца. В отношении этого другого та теория, которая хорошо объясняет наше собственное поведение или поведение и структуру нашего гендерного сообщества, может быть абсолютно несостоятельна. Но мы продолжаем говорить. Мы упорно строим модели, основанные на "только мужском" или "только женском" понимании, не замечая, как в этих моделях угасают естественные смыслы жизни тех и других. Нам нужно все больше защищаться, потому что вот-вот придет "другой" и начнет требовать от нас жить по его мерке, смотреть его глазами, думать его мыслями. Но мы забываем, что все это - и жить, и чувствовать, и смотреть, и думать - очень полезно, естественно и правильно. Но только когда это дарят и принимают , а не устанавливают в качестве единственно верного лозунга на флагштоке. Речь идет не о борьбе за чьи-либо права - бывает, что такая борьба требуется, и далеко не всегда в защите нуждается более слабый участник конфликта, - но вопрос тоньше: насколько мы, мы сами, в каждый момент времени и взаимодействия с другим человеком осознаем, что он - другой? Просыпаясь по утрам и открывая глаза, чувствуя, как рядом с нами поворачивается чужое, иначе скроенное и по-иному выходящее из сна тело - что мы делаем? Как приветствуем его? Что предлагаем вместе с новым днем? О чем говорим за завтраком, как понимаем возможности его (а вместе с ним и нашего) насыщения, душевного и физического? Легко сказать мужчине: "Ты проиграл матч и поэтому злишься" - гораздо сложнее постараться понять, что значил для него этот проигрыш и может ли он использовать его для будущих побед или же он раздавлен ощущением собственной неполноценности. Легко сказать женщине: "Ты просто раздражена, потому что у тебя скоро менструация" - куда труднее попросить научить ее делиться тем важным, что она постигает именно в эти дни, через свою высокую чувствительность. Слова, которые мы говорим каждый день, действия, которым мы позволяем быть, ранят или исцеляют, в зависимости от того, что мы сознательно или бессознательно в них вкладываем. И если вложить вопрос "О ком мы говорим?" в самую основу взаимодействия, думаю, возможность говорить сама по себе, говорить по-настоящему, друг другу, а не в сторону, станет сильнее и богаче.

Литература:

1. Адамчик B.B. Словарь символов и знаков. М, "АСТ", 2006.
2. Гиллиган К. Иным голосом: психологическая теория и развитие женщин. // Этическая мысль: Научн.-публицист. чтения. 1991 / Общ. ред. А. А. Гусейнова. М., Республика, 1992.
3. Кернберг О. Отношения любви: норма и патология. М., Класс, 2004.
4. Куттер П. Современный психоанализ. М., Б.С.Г.-Пресс, 1997.
5. Кюглер П. Алхимия дискурса. Образ, звук и психическое. М, ПЕР СЭ, 2005.
6. Лайне А. Ненависть во взаимоотношениях между женщиной и мужчиной //
7. Павлова О.Н. Истерическая семиотика женского в клинике современного психоанализа. // Московский психотерапевтический журнал, № 2, 2007.
8. Фрейд З. Толкование сновидений. М., Азбука-классика, 2009.
9. Эсман А. Х.. Первичная сцена: обзор и пересмотр. //
10. Эстес К.П. Бегущая с волками. Женский архетип в мифах и сказаниях. М, София, 2006.
11. Янг-Айзендрат П. Ведьмы и герои. Феминистский подход к юнгианской психотерапии семейных пар. М, Когито-Центр, 2005.

Психоанализ и психоаналитическая терапия

С.Г.Аграчев (1952 – 1998), психолог-психоаналитик, основатель и первый президент Московского психоаналитического общества. Кадыров И.М., доцент МГУ, кандидат психологических наук, психоаналитик, член Международной психоаналитической ассоциации, президент Московского психоаналитического общества.

История психотерапии как научно-практической дисциплины начинается с появления в 1895 году книги австрийских врачей И. Брейера и 3. Фрейда «Очерки об истерии» (Breuer, Freud, 1895), в которой был предложен новый взгляд на невроз как на бессознательный интрапсихический конфликт и заложены основы первого психотерапевтического метода - психоанализа. За прошедший с тех пор век этот метод, усовершенствуясь и видоизменяясь, не только сохранил свое значение одного из главных теоретических и практических инструментов психотерапевтов, но и повлиял прямо или косвенно на создание и развитие большинства других психотерапевтических школ, в частности, группового анализа, гештальт- терапии и системной семейной терапии. Очевидно влияние психоаналитического мировоззрения на диагностическое и терапевтическое мышление клиницистов, на их представления о природе, протекании и лечении разнообразных психических и психосоматических расстройств.

С момента своего возникновения понятие «психоанализ» является очень широким и употребляется в нескольких смыслах: как теоретическое направление в психологии, как методология исследования психики и как психотерапевтический метод. В рамках настоящей монографии мы рассмотрим в первую очередь клинические аспекты психоанализа.

Ядром разработанной Фрейдом классической психоаналитической техники является метод свободных ассоциаций. Он заключается в том, что пациенту предлагается сообщать психоаналитику обо всех без исключения появляющихся у него на сеансе мыслях, чувствах, воспоминаниях и фантазиях (так называемое основное правило психоанализа). Со своей стороны психоаналитик интерпретирует психические продукты пациента, препятствия на пути ассоциативного потока и те чувства, которые возникают у пациента по отношению к нему. Интерпретация представляет собой основной инструмент психоаналитической техники. Это сообщение пациенту предположений психоаналитика относительно связи доступных сознанию психических и поведенческих проявлений пациента с их возможными бессознательными детерминантами. Особое значение придается при этом анализу сновидений пациента (Фрейд, 1913).

Понятие бессознательного Фрейд применял по отношению к тем психическим структурам и процессам, которые недоступны осознанию в силу работы вытеснения (цензуры). Кроме областей сознания и бессознательного, он выделял еще третью, промежуточную, сферу психики - предсознательное. Она содержит те психические продукты, которые, хотя и являются неосознанными в тот или иной момент, но не вытеснены и могут быть осознаны без помощи аналитических процедур.

В ходе психоаналитического лечения вытеснение проявляет себя как сопротивление, создающее препятствия на пути ассоциирования и психоаналитического процесса в целом. Термином «сопротивление» обозначается возникающее во время психоаналитического лечения противодействие превращению бессознательных процессов в сознательные (Райкрофт, 1995). Чувства пациента по отношению к психоаналитику во многом определяются переносом (трансфером). Под этим понимают процесс и результат перемещения на психоаналитика переживаний, представлений, отношений и форм поведения, бессознательно адресованных значимым фигурам из прошлого опыта пациента (Фрейд, 1989; Greenson, I967; Райкрофт, 1995). Перенос пациента вызывает ответные чувства и реакции у психоаналитика, которые Фрейд назвал контрпереносом (контртрансфером). Он полагал, что контрперенос отражает неразрешенные бессознательные конфликты не только пациента, но и самого психоаналитика и в силу этого является одним из главных тормозящих факторов психоаналитического процесса (Freud, 1910). Наличие бессознательного внутреннего конфликта моральных, этических и интеллектуальных норм индивида и неприемлемых для него влечений ведет к возникновению тревоги и чувства вины, а также к формированию разнообразных невротических симптомов и патологических черт характера, составляющих суть невроза (см. Moore, Fine, 1968). Созданный Фрейдом клинический метод направлен на осознание и разрешение этого конфликта при помощи свободных ассоциаций, что должно привести к ликвидации невротических проявлений у пациента.

Важнейшей чертой психоаналитического процесса является спонтанное возникновение и развитие у пациента так называемого невроза переноса, при котором психоаналитик становится центральной фигурой в структуре внутреннего конфликта пациента (Moore, Fine, 1968). Пациент попеременно наделяет его свойствами и качествами противоположных сторон этого конфликта, превращая его то в носителя запретных импульсов, то в выразителя моральных требований и запретов. Невроз переноса перемещает невротическую проблематику пациента в «здесь и теперь» терапевтического сеанса, что делает ее очевидной для обоих участников психоаналитического процесса и позволяет интерпретациям аналитика достичь своей цели. Интерпретируя перенос, психоаналитик анализирует «прошлое в настоящем» (Malcolm, 1986), поэтому эти интерпретации составляют основу психоаналитической техники. Они позволяют пациенту осознать искаженность его восприятия аналитической ситуации и терапевтических отношений, ведут к успешному разрешению невроза переноса и невротического конфликта в целом. В ходе сеанса психоаналитик слушает пациента, стараясь равномерно распределить свое внимание, не направляя его специально на тот или иной материал. Это позволяет ему непредвзято оценивать поступающую от пациента информацию, соотносить ее со своими собственными ассоциациями и теоретическими соображениями (Freud, 1912; Greenson, 1967). Он старается придерживаться позиции «технической нейтральности», то есть находиться на равном расстоянии от психических сил, участвующих во внутреннем конфликте пациента (Kernberg et al., 1989). Техническая нейтральность аналитика имеет огромное значение для успеха работы, так как в ее отсутствие интерпретации переноса утрачивают свою эффективность. Нейтральность ни в коем случае не означает безразличия к пациенту, это равномерная заинтересованность всеми аспектами его личности.

Резюмируя, можно сказать, что классическая психоаналитическая техника имеет три основополагающие черты; позиция технической нейтральности, использование в терапевтических целях спонтанно возникающего невроза переноса и применение интерпретаций в качестве основного терапевтического инструмента (Gill, 1954).

Психоаналитическое лечение требует особой организации терапевтической среды - времени, пространства, а также взаимоотношений пациента, аналитика и других заинтересованных лиц. Совокупность правил подобной организации называется в психоанализе сеттингом.

В настоящем разделе мы попытались кратко обозначить основные теоретические и технические понятия классического психоанализа. За длительное время развития психоаналитической теории и практики многие из них были существенно переосмыслены, изменены и наполнены новым содержанием. По многим теоретическим и практическим вопросам среди психоаналитиков и сейчас существуют различные мнения. Ниже мы рассмотрим различные направления, существующие в современном психоанализе, и подробнее остановимся на практических вопросах психоаналитической техники.

Технические приемы классического психоанализа

Возникновение психоанализа как особой системы теоретических воззрений было неразрывно связано с появлением и особой терапевтической техники, пришедшей на смену гипнозу, который Фрейд практиковал до того, как начал создавать свое учение. Анализируемый пациент располагался лежа на кушетке, а аналитик сидел у изголовья вне его поля зрения. Можно сказать, что кушетка досталась Фрейду в наследство от его экспериментов с гипнозом, однако в соответствии с созданной им теорией положение обоих участников приобрело особый смысл: на кушетке пациенту легче ассоциировать, так как ослабевает влияние внешних стимулов, главным из которых служит сам аналитик.

Значительно проще в такой ситуации приходится и терапевту, который может свободно отдаваться потоку своих собственных ассоциаций, не заботясь о выражении своего лица и о том, какое влияние оно окажет на пациента. В результате ему легче играть роль своеобразного «нейтрального» экрана, на который пациент может проецировать свои чувства, мысли и стремления, большинство из которых в действительности адресовано значимым фигурам из его настоящего и, в особенности, прошлого. Как уже отмечалось выше, аналитик интерпретирует ассоциации пациента, пытаясь выявить их бессознательные источники. При этом он стремится сохранять нейтральность, не критикуя пациента, но помогая ему осознать его вытесненные импульсы (Фрейд, 1923).

Для сохранения терапевтической нейтральности и чистоты «экрана», которым должен являться для пациентов психоаналитик, Фрейд не рекомендовал им иметь на протяжении терапевтического процесса какие-либо иные контакты, кроме аналитических, и предупреждал о трудностях, возникающих, когда аналитик берется анализировать пациента, с которым у него есть личные отношения. В тех же целях аналитик должен соблюдать так называемое психоаналитическое инкогнито, то есть стараться сообщать пациенту как можно меньше информации о себе и своей жизни. Он пользуется правом не отвечать даже на прямые вопросы пациента, что не означает запрета для пациента их задавать (подобный запрет противоречил бы основному правилу психоанализа).

В классической психоаналитической технике основное правило дополнялось так называемым правилом абстиненции, которое устанавливало строгие ограничения на удовлетворение потребностей, возникающих у пациента на сеансе и в какой- то степени в ходе психоаналитического процесса в целом. В соответствии с этим Фрейд рекомендовал своим пациентам воздерживаться во время психоаналитического лечения от принятия решений, могущих серьезно изменить их жизнь (заключение и расторжение брака, смена профессии и т. д.). Одно из основных положений психоанализа состояло и состоит в том, что бессознательные тенденции пациента, которые реализуются в действиях («отыгрываются вовне»), тем самым дезактуализируются, остаются вне поля зрения анализа и сохраняют свое патогенное воздействие.

Фрейд отмечал (1923), что работа с бессознательным требует непрерывности, регулярности и стабильности. Из этого положения вытекают его рекомендации относительно пространственной и временной организации терапевтической среды.

Сеансы должны по возможности проводиться в одном и том же помещении, и желательно, чтобы каждый пациент всегда приходил в одно и то же время. Обеим сторонам следует строго соблюдать расписание сеансов, а опоздания и пропуски являются примером бессознательно мотивированного отыгрывания вовне и в силу этого должны становиться предметом анализа. Фрейд полагал, что для успешной работы с бессознательным необходим постоянный контакт, и поэтому сеансы психоанализа должны проводиться каждый день, то есть пять-шесть раз в неделю.

Длительность сеанса - 45-50 минут. Со времени своего создания психоанализ был и остается длительной терапией, которая может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Классический психоанализ в своей зрелой форме основывался на модели невроза как конфликта между различными структурами психики - Я, Оно и Сверх-Я (Эго, Ид и Супер-Эго) (Фрейд, 1989). В этой схеме Ид представляет собой бессознательную структуру, содержащую как врожденные инстинкты, так и вытесненные импульсы и влечения. Эго понимается как часть психического аппарата, которая развилась из Ид и приобрело относительную самостоятельность от него. Эго характеризуется осознанием себя и служит адаптации личности к импульсам, поступающим из Ид, а также требованиям Супер-Эго и внешней реальности. Супер-Эго - это обособившаяся в ходе дальнейшего психического развития часть Эго, которая, содержит моральные образцы и запреты и осуществляет функции контроля над Эго.

Структурный интрапсихический конфликт влияет на динамику влечений, приводя к их подавлению и вследствие этого к формированию невротических симптомов. В соответствии с подобным взглядом были разработаны технические процедуры, направленные на разрешение этого конфликта. Фрейдовская модель была создана на материале работы с невротиками, и ее практическое применение ограничивалось кругом соответствующих пациентов: их личность в достаточной степени устойчива, чтобы выдержать аналитические процедуры и связанные с ними фрустрации. Фрейд тщательно следил затем, чтобы психоаналитические процедуры не применялись к лицам, страдающими тяжелыми расстройствами, в особенности психозами, так как им они могли принести не пользу, а только вред. Пациент классического психоанализа должен быть «достаточно больным, чтобы нуждаться в лечении, и достаточно здоровым, чтобы его выдержать» (Thoma, Kachele, 1987)".

Общая характеристика современного состояния психоаналитической техники

В своих исследованиях и практической работе Фрейд уделял основное внимание сфере бессознательного и динамике влечений. Но логика развития психоанализа привела к тому, что еще при жизни основателя этого учения многие его последователи вышли за рамки первоначальной традиции или существенно изменили точку зрения на многие теоретические и практические проблемы. Это привело к значительному расширению круга психоаналитических пациентов и спектра используемых диагностических и терапевтических процедур.

Постепенно психоаналитики стали уделять все большее внимание такой структуре, как Эго. Развитие теории влечений - психологии Ид - само по себе создало необходимость разработки психологии Эго. Если Ид не способно к обучению и в бессознательном время не движется, то какая же личностная структура обеспечивает успех психоанализа и адаптацию пациента к требованиям жизни? Этой структурой, очевидно, является Эго (Pine, 1985).

Фрейд сам положил начало процессу смены акцентов во взглядах психоанализа на структуру личности - в его поздних работах(см., например, Freud, 1926) делается все больший упор на Эго и необходимость его укрепления. В результате этой линии развития психоаналитической мысли появилась так называемая Эго- психология (А. Фрейд, X. Гартманн, Э. Якобсон), которая в первую очередь стремится к усилению Эго, противостоящего импульсам Ид, и адаптации пациента к внешней реальности.

Своим возникновением Эго-психология во многом обязана работам первых детских психоаналитиков (в особенности А. Фрейд), поскольку для детского возраста характерно быстрое развитие функций Эго и проблематика этой личностной структуры выходит на первый план.

Эго-психология дала импульс развитию концепции защитных механизмов, с помощью которых Эго защищается от неприемлемых бессознательных стремлений. Сигналами для запуска этих механизмов служит возникновение тревоги и чувства вины. К числу невротических защит относятся вытеснение, изоляция, отрицание (в фантазии, а также в слове и действии), невротическая проекция и т. д. (Фрейд А., 1993). Хотя почти все защитные механизмы являются бессознательными и в той или иной мере препятствуют здоровому функционированию личности, по своей интенсивности, объему и конкретным проявлениям они неравноценны с точки зрения их патогенности. Поэтому в контексте Эго-психологи и процесс психоанализа есть не что иное, как переход пациента от более ригидных, менее адаптивных защит к более зрелым и гибким. Полностью отказаться от бессознательных защит для пациента вряд ли возможно, но можно добиться исчезновения симптомов и успешной адаптации.

В рамках Эго-психологии получила развитие теория и терапия так называемых неврозов характера. Эти личностные расстройства характеризуются устойчивой ригидностью поведенческих паттернов, которые, хотя и ведут к дезадаптации, не вызывают выраженного субъективного дискомфорта, то есть являются Эго- синтонными, Неврозы характера отличаются от симптоматических неврозов или психоневрозов, которые главным образом изучал Фрейд. К числу последних обычно относят обсессивные неврозы (неврозы навязчивых состояний), истерические и фобические неврозы. Они характеризуются Эго-дистонной симптоматикой, которая субъективно переживается пациентом как чуждая его «я».

Неврозы характера являются более тяжелыми расстройствами личности, чем симптоматические неврозы. Если невротический симптом затрагивает только часть личности, оставляя в ней области, свободные от конфликтов, то при неврозе характера страдает личность в целом, особенно функции Эго - устойчивость к фрустрациям, регуляция влечений и межличностные отношения. Эго слабеет и начинает прибегать ко все более ригидным и неадаптивным защитным механизмам.

Очевидно, что работа с расстройствами подобного рода требует от психоаналитиков расширения понимания их терапевтических задач и обогащения арсенала технических методов. Поскольку при неврозах характера первостепенной задачей терапии является укрепление Эго пациентов, интерпретации аналитиков в этих случаях не только раскрывают природу патогенных защитных механизмов, но и создают условия для усиления более адаптивных защит. Например, аналитик может предупреждать пациента о предстоящей работе с трудным материалом, тем самым заблаговременно включая сигнальную функцию тревоги и создавая условия для более мягкого и адаптивного проявления защит.

В терапии неврозов характера придается большее значение эмпатической поддержке и просвещающим интерпретациям аналитика, чем при работе с симптоматическими неврозами. Это, конечно, не означает, что интерпретация аналитического материала в классическом ключе в таких случаях теряет свое значение. Напротив, именно в русле Эго-психологии психоаналитическая техника получила дополнительное теоретическое обоснование, была детализирована и обогащена. Как уже отмечалось выше, интерпретация во всех случаях представляет собой основную психоаналитическую процедуру. Она представляет собой сложный процесс, в котором можно вычленить ряд этапов (Greenson, 1967; Kernberg, 1984).

Кернберг выделяет в процессе интерпретации прояснение, конфронтацию и собственно интерпретацию. Первый шаг в интерпретации - это прояснение. Это есть приглашение пациента к исследованию материала, который представляется туманным, загадочным или противоречивым. Прояснение преследует две цели - уточнить те или иные данные и оценить, до какой степени пациент способен их осознать. На этом этапе аналитик обращается к сознательному и предсознательному уровню психики.

Технически процедура прояснения выглядит примерно так: психоаналитик выбирает один из аспектов вербального или невербального поведения пациента на сеансе, фокусирует на нем его внимание и предлагает в качестве материала для ассоциирования. В результате в поле зрения анализа попадают новые, не проясненные до того феномены. Объектом прояснения может быть перенос, внешняя реальность, прошлый опыт пациента и его защитные механизмы. Кернберг (Kernberg et al., 1989) приводит ряд примеров техники прояснения:

а) «Я заметил, что всякий раз, когда я двигаю свой стул, вы с тревогой поглядываете на часы. Есть ли у вас какие-либо соображения по этому поводу?» (прояснение переноса);

б) «Я не вполне понимаю, что заставляет вас отказываться от продолжения любовной игры с вашим партнером, лишь стоит ему улыбнуться. Что вы имеете в виду, когда говорите, что это вас останавливает? Что вы при этом чувствуете?» (прояснение внешней реальности);

в) «Правильно ли я понимаю, что все эти яростные стычки с отцом возникали только тогда, когда вы шли куда-нибудь вдвоем?» (прояснение прошлого опыта пациента);

г) «Вы все время повторяете, что любая женщина поступила бы на вашем месте так же, как и вы, и что вы не видите ничего особенного в вашем чувстве отвращения к мужчинам. Не могли бы вы объяснить свою точку зрения?» (прояснение предполагаемого защитного механизма).

Вторым шагом в процессе интерпретации является конфронтация. Она подводит пациента к осознанию противоречивых и несогласованных друг с другом аспектов ассоциативного материала, привлекает его внимание к фактам, которые раньше им не осознавались или считались самоочевидными, но при этом противоречат другим его идеям, взглядам или поступкам.

В процессе конфронтации аналитик может соотносить материал текущего сеанса с внешними событиями в жизни пациента, тем самым выявляя возможную связь терапевтических отношений «здесь и теперь» с другими его межличностными отношениями. Объектом конфронтации, как и прояснения, может быть перенос, внешняя реальность, прошлый опыт пациента и его защиты. Вот примеры конфронтации:

а) «Вы без колебаний отвергли все соображения, высказанные мной во время сегодняшнего сеанса, и при этом несколько раз повторили, что ничего сегодня от меня не получили. Что вы думаете об этом?» (конфронтация, относящаяся к переносу);

б) «На меня произвел сильное впечатление ваш рассказ о том, что вы поделились материалами своей научной работы с тем самым человеком, которого подозревали в плагиате» (конфронтация, относящаяся к внешней реальности);

в) «Вы говорите, что испытывали злость по отношению к матери как раз в те моменты, когда она посвящала вас в свои секреты, тем самым оказывая вам предпочтение. Как вы это объясняете?» (конфронтация, относящаяся к прошлому опыта пациента);

г) «Возникает ощущение, что желание найти другую женщину появляется у вас каждый раз, когда вы неожиданно обнаруживаете в характере вашей партнерши приятные для вас черты» (конфронтация, относящаяся к защитам).

Как и этап прояснения, конфронтация адресуется к сознательному и предсознательному уровням психики пациента, готовя почву для интерпретации.

Интерпретация завершает собой единичный интерпретационный цикл, связывая сознательный и предсознательный материал пациента с предполагаемыми бессознательными детерминантами. Ее цель - достичь терапевтического эффекта, доведя до сознания пациента его бессознательные мотивы и защиты и тем самым сняв противоречивость сообщенного им материала. Интерпретация представляет собой психоаналитический прием, наиболее глубокий по своему воздействию на пациента.

Аналитик может интерпретировать перенос, внешнюю реальность, прошлый опыт пациента и его защиты, а также связать все эти наблюдения с предполагаемыми бессознательными переживаниями пациента в прошлом (такие интерпретации называют генетическими). Рассмотрим некоторые примеры:

1) «Мне кажется, что вы стараетесь спровоцировать меня на спор с вами, чтобы отогнать сексуальные фантазии на мой счет. Что вы думаете об этом?» (интерпретация переноса);

2) «Ощущение усталости от вашего партнера именно тогда, когда он так счастлив с вами, отражает вашу попытку обесценить его, чтобы защититься от зависти к его способности любить» (интерпретация внешней реальности);

3) «Страх, который возникал у вас в детстве, когда из спальни родителей доносился шум, вероятно, связан с тем, что вы приписывали их сексуальным отношениям ту же агрессивность, которая была присуща вашим эротическим фантазиям» (интерпретация прошлого опыта пациента);

4) «Возможно, ваши попытки отрицать наличие скрытых на падок на вас в выступлении вашего политического противника говорят о том, как сильно вы боитесь накала собственной ненависти к нему» (интерпретация защит);

5) «Свойственное вам грубое обращение с женщинами и жесткий стиль поведения по отношению ко мне, судя по всему, имеют один и тот же смысл: следовать нарочито мужественным манерам отца в попытке устоять перед желанием ввериться моей заботе и оказаться в моей сексуальной власти. Это воспроизводит ваше детское желание заменить мать для отца, подчинившись ему сексуально» (генетическая интерпретация).

К основным принципам психоаналитической интерпретации относятся следующие.

В первую очередь следует интерпретировать материал, преобладающий на данном сеансе. При этом аналитик должен давать интерпретацию только тогда, когда, по его мнению, пациент не в состоянии сделать этого самостоятельно.

Сначала интерпретируется материал, находящийся ближе к сознанию, а потом - более глубокий, менее осознаваемый. В соответствии с этим принципом психоаналитик вначале интерпретирует защиты и лишь затем скрытое за ними содержание.

Интерпретируя тот факт, что пациент не осознает что-либо, аналитик должен включать в свою интерпретацию указание на возможные мотивы этого защитного «неосознавания». Предлагая пациенту объяснение того, почему он прибегает к подобной защите, аналитик тем самым помогает ему принять это отвергавшееся им содержание.

Интерпретация должна включать в себя описание конфликтной природы психической динамики пациента.

Психоаналитик должен давать интерпретацию только при следующих условиях:

а) он в состоянии более или менее четко сформулировать предположение о том, что стоит за высказыванием пациента;

б) он в достаточной степени уверен, что в случае согласия пациента с этим предположением уровень самосознания последнего повысится; если же интерпретация окажется неверной, она все же послужит прояснению ситуации;

в) представляется маловероятным, что пациент окажется в состоянии прийти к данному заключению самостоятельно, без помощи интерпретаций аналитика.

Пока все эти три условия не будут выполнены, психоаналитик или сохраняет молчание, или ограничивается применением техники прояснения и конфронтации. Когда же они возникают, интерпретировать следует как можно скорее.

Интерпретация не только представляет собой средство достижения терапевтического эффекта, но и позволяет оценить реакцию пациента, а именно: готов ли он выслушать аналитика, способен ли извлечь из его слов пользу и как он их бессознательно воспринимает - как наказание или поощрение, соблазнение или отвержение, свидетельство магической власти терапевта, его подарок или нечто малоценное.

Однако процесс интерпретации, как правило, не оканчивается тем, что пациент достигает единичного инсайта - эмоционально переживаемого осознания бессознательного патогенного материала. За осознанием, которое вызвано интерпретацией, следует проработка - «аналитическая работа, открывающая путь от инсайта к изменению « (Greenson, 1967). Часто, чтобы проделать этот путь, необходимо преодолеть значительное сопротивление личностному и поведенческому изменению. Технически проработка представляет собой ряд повторных циклов интерпретации этого сопротивления (Freud, 1914).

Успешная психоаналитическая работа требует, чтобы наряду с реакциями переноса в отношении пациента к терапевту присутствовал и относительно здоровый, рациональный компонент, позволяющий ему продуктивно работать в аналитической ситуации. В русле Эго-психологии этот компонент понимается как отношение между Эго аналитика и сотрудничающей с ним частью Эго пациента. Р. Гринсон дает этому компоненту название «рабочий альянс» (Greenson, 1967).

Рабочий альянс проявляется в готовности пациента следовать правилам психоаналитической процедуры и сотрудничать с аналитиком. Это не означает отсутствия реакций переноса: в ходе аналитического процесса пациент все время, так сказать, колеблется между состоянием рабочего альянса и переноса. Перенос дает материал для анализа, а рабочий альянс позволяет его проанализировать.

Другая линия развития психоанализа, помимо Эго-психологии, так называемая теория объектных отношений, также следовала общей логике развития этого учения, но в несколько ином ключе. Если сторонники Эго-психологии (как явствует из названия этого направления) перенесли фокус своего интереса от Ид к Эго, то представители теории объектных отношений (М. Кляйн, В. Бион, В. Фэрберн, Д. Винникотт, М. Балинт и др.) в каком-то смысле сделали еще более радикальный шаг.

Не ограничившись исследованием динамики влечений и связанных с ней бессознательных конфликтов, они задались вопросом: а что же происходит, когда влечения в реальности или фантазии все же находят для себя объекты (которыми в первую очередь являются фигуры из самого раннего детства индивида), какие отношения с этими «объектами» устанавливаются, как они развиваются и структурируют интра- и интерперсональный мир человека?

Эмпирической базой для развития этой теории послужили наблюдения над взаимодействиями матери и ребенка в течение первых двух лет его жизни, а также клиническая работа с пациентами, страдающими более серьезными расстройствами, чем пациенты аналитиков классической эпохи и Эго-психологов. Основатели этого направления предположили, что психопатология подобных пациентов связана именно с различными формами нарушений ранних объектных отношений. В разных классификациях эти расстройства определяются как нарциссические и/или пограничные (между неврозом и психозом). В отдельные периоды у таких пациентов возможны и психотические декомпенсации.

Кляйн (Klein, 1957) и Фэрберн (Fairbairn, 1952) рассматривали Эго ребенка как стремящееся к отношениям с «первичным объектом» - матерью. Сталкиваясь с нарушениями этих отношений вследствие различных причин (таких, как ранняя сепарация с матерью, те или иные заболевания матери и ребенка и т. д.), он переживает невыносимое чувство разорванности первичных связей. Эта фрустрация влечет за собой появление агрессии, которая в фантазиях переживается ребенком как угрожающая его собственной жизни и жизни матери.

С целью защиты от этой угрозы ребенок отщепляет те аспекты своего Эго, которые аккумулируют эту агрессию и поэтому воспринимаются им как неприемлемые. Подобным же образом расщепляется и первичный объект. В нем выделяется негативная часть, существенно усиленная собственными агрессивными фантазиями ребенка, спроецированными на объект, либо же целиком представляющая собой продукт этих фантазий. Подобная проекция является попыткой избавиться от своих агрессивных тенденций, аккумулированных в отщепленной части Эго. Наряду с этим ребенок вычленяет в первичном объекте позитивную часть, которая очищается им от всех негативных проявлений и, таким образом, грубо идеализируется.

В результате «позитивные», любящие аспекты Эго ребенка продолжают оставаться в контакте с любящими, заботящимися аспектами первичного объекта, а его «негативные», враждебные стороны - с теми частями этого объекта, которые в фантазиях переживаются ребенком как ненавидящие и преследующие.

Таким образом, собственное Эго ребенка, его первичный объект и отношения между ними оказываются фрагментированными, и в целях защиты ребенок попеременно переходит от одного типа отношений к другому.

Такой тип функционирования обеспечивается целым рядом защитных механизмов (некоторые из них мы уже упомянули) - расщеплением, примитивной проекцией и интроекцией, проективной идентификацией, примитивной идеализацией, отрицанием, фантазией всемогущества и обесцениванием (см., например: Райкрофт, 1995). Ранние объектные отношения с матерью представляют собой матрицу для структурирования внутри- и межличностного мира ребенка.

Подобная двойственность восприятия себя, окружающих индивидов и своих отношений с ними представляет собой нормальный механизм психического развития ребенка и продиктована потребностью «безопасно любить и безопасно ненавидеть» (Ogden, 1990), то есть разделить позитивные и негативные чувства, смешение которых создало бы для ребенка ситуацию, невыносимую в силу ее слишком большой когнитивной и эмоциональной сложности. При условии устойчивых и благоприятных объектных отношений, а также нормального когнитивного и эмоционального развития приблизительно к трехлетнему возрасту ребенок преодолевает описанное расщепление и приобретает способность переживать амбивалентные чувства, адресованные к целостному объекту.

В случае же неблагоприятного хода развития примитивные защитные механизмы продолжают активно функционировать в психике взрослого индивида и становятся психологической почвой для нарушений нарциссического, пограничного, а также психотического уровня. Надо отметить, что именно теория объектных отношений сделала возможной психоаналитическую терапию подобных психических расстройств.

Предпринятый в ее рамках углубленный анализ динамики отношений индивида с ключевыми объектами обеспечил и более полное понимание динамики и фундаментальной роли отношений переноса и контрпереноса в психоаналитической практике. Это новое понимание стало результатом того, что, расширив круг своих пациентов, психоаналитики обнаружили факт, имеющий колоссальное значение: чем глубже нарушена психика пациента, тем более сильное эмоциональное влияние он способен оказать на своего психотерапевта.

Работая с пациентами, страдающими нарциссическими и пограничными расстройствами, психоаналитики столкнулись с тем, что одним из преобладающих в этих случаях защитных механизмов является проективная идентификация. Можно даже сказать, что для этих пациентов проективная идентификация становится основным способом их коммуникации с ключевыми фигурами. Несколько упрощая, этот механизм можно представить в виде двух последовательных этапов: 1) у пациента возникает бессознательная фантазия о проецировании на другого человека аспектов своего «я», угрожающих его целостности, и о том, что эти импульсы овладевают личностью этого человека; 2) при помощи целого арсенала коммуникативных средств пациент бессознательно вынуждает аналитика думать, чувствовать и вести себя в соответствии с этой проекцией, то есть отчасти идентифицироваться с ней (см., например: Ogden, 1982).

Эта идентификация психотерапевта с проецируемыми на него аспектами личности пациента отличает проективную идентификацию от невротической проекции в теоретическом плане и является основным источником трудностей контрпереноса при работе с пациентами подобного рода. Но именно она представляет собой важнейший источник аналитической информации.

Открытие этих феноменов заставило психоаналитиков по-новому взглянуть на роль и значение контрпереноса в психоаналитическом процессе (Heimann, 1950; Money-Kyrle, 1956; Joseph, 1987). Во-первых, этот термин стал использоваться более широко - для обозначения всей совокупности эмоциональных переживаний и бессознательно детерминированных реакций, возникающих у психоаналитика в терапевтической ситуации, а не только тех, которые отражают его собственную психопатологию. Во-вторых, контрперенос перестал считаться «Золушкой психоанализа» (Toma, Kachele, 1987) и получил признание в качестве незаменимого аналитического инструмента.

Наблюдая за своими чувствами и фантазиями, возникающими как во время сеанса, так и между сеансами, аналитик может непосредственно ощутить, какие аспекты своего внутреннего мира пытается спроецировать на него пациент, какие защиты он актуализирует в тот или иной момент и в какие отношения бессознательно пытается его вовлечь. Таким образом, анализ контрпереноса органически дополнил традиционный анализ переноса, составив с ним единое целое (Joseph, 1985).

Например, пациент с садомазохистскими чертами личности может давать информацию о себе таким образом, что у психотерапевта возникает желание давать интерпретации обвинительного характера, бессознательно идентифицируясь с садистскими чертами пациента и подкрепляя его мазохистские ожидания. В подобной ситуации анализ контрпереноса приобретает огромное значение как для избежания возможной терапевтической ошибки, так и для понимания глубинной структуры интра- и интерперсонального мира пациента, в который в силу динамики переноса и контрпереноса вовлекается и сам терапевт.

Способность аналитика понимать своего пациента опирается не только на теоретические знания, но и на способность идентифицироваться с теми или иными аспектами его личности, втомчисле и инфантильными (Money-Kyrle, 1956). При этом он должен постоянно осознавать динамику взаимодействия между собой и пациентом, выявлять вклад каждого из партнеров в динамику терапевтических отношений.

Необходимо подчеркнуть, что «реабилитация» контрпереноса в психоанализе отнюдь не означает снижения требований к личности психоаналитика, его способности справляться с собственными трудноконтролируемыми эмоциональными и поведенческими реакциями, сохраняя при этом доброжелательность и эмпатию к своему пациенту. Напротив, включение в психоаналитическую практику анализа контрпереноса привело к тому, что больше внимания стало уделяться такому обязательному компоненту обучения психоаналитиков, как их собственный психоанализ.

Возникновение и развитие теории объектных отношений привело к пересмотру основной метафоры психоаналитического взаимодействия. Роль психоаналитика уже не сводится к роли экрана или зеркала для бессознательных проекций пациента. Скорее он служит своеобразным «контейнером» (Bion, 1967), который вмешает и удерживает те переживания пациента, которые сознание последнего вместить не может и поэтому вынуждено отщеплять. Формы психопатологии и виды психоаналитической терапии

Как уже упоминалось, развитие психоаналитической теории и техники шло рука об руку с расширением круга аналитических пациентов. Работа с более сложными случаями ставила перед аналитиками новые задачи, а созданные ими в результате теоретические модели давали возможность выработать новые диагностические схемы и терапевтические подходы.

Одной из широко признанных в современном психоанализе диагностических классификаций является структурная диагностическая модель О. Кернберга (Kernberg, 1984). В соответствии с ней весь диагностический диапазон, потенциально доступный для тех или иных форм психоаналитической психотерапии, подразделяется на три типа личностной организации - невротическую, пограничную и психотическую. В основу классификации положены три структурных критерия: степень личностной интеграции, уровень зрелости преобладающих защитных механизмов и адекватность оценки реальности. Невротическая личность, в отличие от пограничной и психотической, характеризуется относительно высокой степенью личностной интеграции, то есть иерархизированного и дифференцированного восприятия себя и других. Невротические защитные механизмы, главным из которых является вытеснение, оцениваются как относительно зрелые, то есть позволяющие личности сохранить приемлемый уровень целостности личности и адекватности оценки реальности. Оценку реальности Кернберг определяет как способность дифференцировать «я» от «не-я», а внутренние стимулы от внешних, а также способность оценивать собственные мысли, аффекты и поведение с точки зрения общепринятых социальных норм. Диагностические границы невротической личностной организации, по Кернбергу, включают в себя симптоматические неврозы и неврозы характера, о которых говорилось выше.

Пограничная организация личности, так же как и невротическая, характеризуется достаточно адекватной оценкой реальности (дифференциацией «я» и «не-я»), но наряду с этим преобладанием примитивных (то есть базирующихся на расщеплении и проективной идентификации) защитных механизмов. Соответственно, пограничная личностная структура отличается меньшей степенью интегрированности. Клинически это выражается в хроническом переживании чувства пустоты, взаимоисключающих представлениях о самом себе и окружающих, а также противоречивых поведенческих импульсах, которые пациенту трудно осмыслить и иерархизировать. Структурное понятие пограничной личностной организации соответствует таким диагностическим категориям, как различные виды психопатии, и ряду личностных расстройств, которые по DSM и ICD классифицируются как шизоидная, параноидная, нарциссическая, антисоциальная личность и пр.

Психотической личностной организации, подобно пограничной, свойственна слабая степень личностной интегрированности и преобладание примитивных защитных механизмов. Однако ее отличительной чертой является утрата адекватной оценки реальности, клиническими проявлениями чего служит продуктивная психопатологическая симптоматика.

Психоаналитическое лечение может проводиться в различных формах, которые отличаются друг от друга по терапевтическим целям (глубине проработки личностных проблем) и организации терапевтического процесса (частота сеансов, использование кушетки, характер и глубина интерпретаций и т. д.). Выбор конкретной формы лечения определяется как требованиями реальности (например, наличием времени и достаточных средств у пациента), так и типом психопатологии пациента.

В спектре психоаналитических методов можно прежде всего выделить собственно психоанализ и психоаналитическую психотерапию. Современный психоанализ представляет собой форму лечения, которая из всего спектра аналитических методов максимально близка к технике, разработанной и применявшейся Фрейдом. Психоанализ применяется в основном для лечения пациентов с невротической личностной организацией. Как мы уже говорили, этот метод предусматривает техническую нейтральность аналитика, использование невроза переноса в терапевтических целях и применение интерпретаций в качестве основного инструмента. Проведение психоанализа требует строгого соблюдения сеттинга, главными формальными характеристиками которого является использование кушетки и высокая частота сеансов (не менее четырех раз в неделю).

Понятие психоаналитической терапии включает в себя континуум аналитических методов, которые также базируются на психоаналитической теории, но видоизменены в тех или иных отношениях по сравнению с психоанализом в собственном смысле слова. Изменения могут выражаться в уменьшении глубины интерпретации (вплоть до полного исключения генетических интерпретаций), смягчении требования технической нейтральности (применение приемов эмоциональной поддержки, советы, а иногда и непосредственное влияние терапевта на изменение жизненной ситуации пациента), сокращение числа сеансов, отказ от использования кушетки и т. д. Вместе с тем необходимо отметить, что провести четкую границу между психоанализом и психоаналитической терапией иногда бывает довольно сложно. В настоящее время психоаналитическая психотерапия получила широкое распространение, прежде всего потому, что в организационном отношении она значительно проще психоанализа, однако она уступает ему по глубине проработки личностных проблем пациента. Показаниями к психоаналитической психотерапии служат не только внешние по отношению к самому лечебному процессу обстоятельства, но и степень тяжести психического состояния пациента. Кернберг (Kernberg et al., 1989) выделяет три формы терапии в зависимости от глубины расстройства: психоанализ, экспрессивную психотерапию и поддерживающую психотерапию. Психоанализ признается наиболее эффективным для пациентов с невротической личностной организацией, в то время как экспрессивная психотерапия показана при пограничной, а поддерживающая - при психотической организации личности.

Экспрессивная психотерапия в случаях наличия у пациента пограничной личностной структуры, как и психоанализ, предусматривает использование интерпретаций, анализ переноса и соблюдение технической нейтральности. Однако она проводится не на кушетке, а в сидячем положении лицом к лицу два-три раза в неделю. Правило свободного ассоциирования несколько видоизменяется; пациенту предлагается высказываться в первую очередь об актуальных проблемах и трудностях, которые он ощущает во время сеанса. В отличие от психоанализа при экспрессивной психотерапии работа терапевта фокусируется в первую очередь на ситуации «здесь и теперь», и лишь на продвинутых этапах работы он может перейти к генетическим интерпретациям.

Еще одно важное отличие экспрессивной психотерапии от психоанализа заключается в том, что иногда, в силу патологических поведенческих реакций пациента, психотерапевт бывает вынужден на время отказаться от нейтральной позиции и вводить разные правила и условия, ограничивающие диапазон проявления этих реакций. Например, работая с пациентом с алкогольной или наркотической зависимостью, он может ввести правило отмены сеанса в случае прихода пациента в состоянии опьянения. Однако при уменьшении остроты состояния пациента терапевт должен восстанавливать позицию нейтральности, используя технику интерпретации. При поддерживающей психотерапии с психотическими пациентами сеттинг приблизительно такой же, как и при экспрессивной. Однако в этом случае психотерапевт не только не стремится сохранять техническую нейтральность, но, напротив, активно оказывает пациенту эмоциональную поддержку, дает рекомендации и советы, участвует в организации его жизненной среды. Используя приемы прояснения и конфронтации, психотерапевт избегает при этом глубоких интерпретаций. Анализ переноса при поддерживающей психотерапии не проводится.

Вместо этого терапевт стремится подчеркнуть реалистические компоненты терапевтических взаимоотношений, В заключение хотелось бы отметить, что проведение психоанализа и психоаналитической терапии требует от психотерапевта разнообразных и сложных навыков. Чтобы овладеть ими, необходимо не только базовое психологическое или медицинское образование, но и длительное специальное обучение, включающее подготовку в области психоаналитической теории, прохождение психоанализа или психоаналитической терапии в качестве клиента и достаточный опыт работы под наблюдением квалифицированных коллег.

Список литературы

РАЙКРОФТ Ч. (1995) Критический словарь психоанализа. - СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа. ФРЕЙД А. (1993) Психология Я и защитные механизмы. - М.: Педагогика- Пресс.

ФРЕЙД 3. (1913) Толкование сновидений, - М.: Современные проблемы.

ФРЕЙД 3. (1923) Методика и техника психоанализа. - М.: Госиздат.

ФРЕЙД 3. (1989) Психология бессознательного. - М.: Просвещение.

BION W. (1967) Second thoughts. - N. Y.: Jason Aronson.

BREUER J., FREUD S. (1895) Studies on hysteria. -N. Y.: Nervous and Mental Disease Publishing Co, 1936.

FAIRBAIRN W. (1952) Psychoanalytic studies of the personality. - London, N. Y.: Routledge, 1994.

FENICHELO. (1941) Problems of psychoanalytic technique//Psychoanalytic Quarterly.

FREUD S. (1910) The future prospects of psycho-analytic therapy II Freud S. SE.Vol.XI, 139-151.

FREUD S. (1912) Recommendations to physicians practising psychoanalysis // Freud S. SE. Vol. XII, 109-120.

FREUD S. (1914) Recollecting, repeating and working through (further recommendations on the technique of psychoanalysis) // Freud S. SE. Vol. XII, 145-146. FREUD S. (1926) Inhibitions, symptoms and anxiety // Freud S. SE. Vol. XX, 75-174.

GILL M. (1954) Psychoanalysis and explorative psychotherapy // J. Amer. Psychoanal. Assoc. 2, 771-797.

GREENSON R. R. (1967) The technique and practice of psychoanalysis. - N. Y: Intern. Univ. Press. Vol. 1.

HEIMANN P. (1950) On counter-transference // Int. J. of Psycho-An. 31,8! -84.

JOSEPH B. (1985) Transference: the total situation // UFA. 66, 447-454.

JOSEPH В. (1 987) Projectove identification: some clinical aspects // Sandier J. (Ed.) Projection, Identification, Projective Identification. - Madison, CT; Int. Univ. Press, 65-76.

KERNBERG O. (1984) Severe personality disorders: Psychotherapeutic strategies. - New Haven: Yale Univ. Press.

KERNBERG O. et al. (1989) Psychodynamic psychotherapy of borderline patients. - N. Y.: Basic Books. KLEIN M. (1957) Envy and gratitude. A study of unconscious sources. - N. Y.: Basic Books.

MALCOLM R. R. (1 986) Interpretation: the past in the present // Int. Rev. PsychoAnal. 13,433-443. MONEY-KYRLE R. (1956) Normal countertransference and some of its devi- ations // UFA. 37, 360-366.

MOORE B. E., FINE B. D. (Eds.) (1968) A Glossary of psychoanalytic terms and concepts. - N. Y: The American Psychoanalytic Association.

OGDEN T. (1982) Projective identification and psychotherapeutic technique. - N. Y.: Jason Aronson.

OGDEN T. (1 990) The matrix of the mind. Object relations and psychoanalytic dialogue. - Northvale: Jason Aronson Inc.

PINE F. (1985) Developmental theory and clinical process. - New Haven, London: Yale Univ. Press.

REICH W. (1945) Character analysis: Principles and technique for psychoanalysts in practice and training.- N. Y: Orgone Institute Press.

THOMA H., KACHELE H. (1 987) Psychoanalytic practice. - Berlin: Springer- Verlag. Vol. 1, Principles.

Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://www.terpsy.ru